甄國志 林冰 李良波

先天性腸閉鎖59例的診治體會

甄國志①林冰①李良波①

目的：探討先天性腸閉鎖的診斷、手術(shù)方式。方法：回顧總結(jié)分析本院2008-2011年59例先天性腸閉鎖的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)59例，治愈59例，無死亡病例，2例術(shù)后腹脹，經(jīng)保守治療無效，小腸造瘺，半年后二期手術(shù)治愈。術(shù)后隨訪1～2年，絕大多數(shù)無吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。結(jié)論：正確的早期診斷、合理手術(shù)方式、嚴(yán)密的術(shù)后管理，是提高腸閉鎖治愈率的關(guān)鍵。

先天性； 腸閉鎖； 診斷； 手術(shù)治療； 并發(fā)癥

2008年3月-2011年3月筆者共收治先天性腸閉鎖59例，手術(shù)治愈，術(shù)后隨訪未見發(fā)生腸瘺、腸梗阻等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例中，男47例，女12例，平均年齡2.5 d(出生后4 h～5 d)，體重1.6～3.8 kg，低體重兒6例。根據(jù)Cross分型，Ⅰ型13例，占22%，Ⅱ型15例，占25%，Ⅲ型26例，占44%，Ⅳ型5例，占8.5%?？漳c閉鎖18例，占30%，回腸閉鎖38例，占64%，結(jié)腸閉鎖3例，占5%。本組合并Meckel憩室5例，環(huán)狀胰腺1例，腸旋轉(zhuǎn)不良4例，尿道下裂2例，多發(fā)性小腸閉鎖5例，先天性心臟病2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷方法 患兒主要癥狀為出生后頻繁嘔吐、腹脹，大多數(shù)無正常胎便排出或排少量白色黏液。產(chǎn)前B型超聲檢查顯示胎兒腹腔上部有多個擴張的腸液性區(qū)或囊性包塊；腹部立位片示見多個氣液平面，結(jié)腸不充氣；碘油造影顯示梗阻近端腸管明顯擴張，呈盲端，鋇劑灌腸示：胎兒型結(jié)腸或左半小結(jié)腸。

1.3 方法 本組59均手術(shù)治療，其中行隔膜切除、腸管縱切橫縫術(shù)13例；腸切除端端吻合44例；腸造瘺術(shù)，二期手術(shù)2例。

2 結(jié)果

一期手術(shù)治愈存活57例，無死亡病例，2例術(shù)后腹脹，經(jīng)保守治療無效，小腸造瘺，半年后二期手術(shù)治愈。術(shù)后隨訪1～2年，絕大多數(shù)無吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥。治療效果滿意。

3 討論

先天性腸閉鎖是一種嚴(yán)重的先天性消化道畸形，是新生兒主要急腹癥之一[1]。近年來有人認(rèn)為，妊娠中后期胎兒消化道的某種獲得性病變可影響消化道血運，發(fā)生腸管無菌性壞死與修復(fù)的理論能解釋大多數(shù)小腸及結(jié)腸閉鎖發(fā)生的原因[2]。

患兒主要癥狀是出生后頻繁嘔吐、腹脹，大多數(shù)無胎便排出或排少量白色黏液。腹部立位片示腸梗阻表現(xiàn)，結(jié)腸不充氣；碘油造影顯示梗阻近端腸管明顯擴張，呈盲端，鋇劑灌腸示胎兒型結(jié)腸或左半小結(jié)腸，超聲檢查：產(chǎn)前作B超檢查，對診斷胎兒小腸閉鎖很有價值[3]，本組4例通過B超在產(chǎn)前得到診斷，使患兒較早得到治療。

手術(shù)是治療腸閉鎖唯一有效的方法。手術(shù)切除病變腸段，盡快恢復(fù)消化道的暢通性和連續(xù)性，這對挽救小兒生命極為重要。對于膜狀閉鎖行隔膜切除，腸管縱切橫縫術(shù)。對于Ⅱ、Ⅲa型由于閉鎖小腸的近端高度擴張，腸腔寬 并且腸壁肥厚，遠(yuǎn)端則細(xì)小、腔窄，當(dāng)切除病變腸段后將小腸近端和遠(yuǎn)端吻合十分困難。在腸切除、吻合前要仔細(xì)檢查各段腸管是否通暢，一般用生理鹽水100 ml注入腸管內(nèi)觀察液體在腸腔內(nèi)流動變化。在充分保護好腸系膜血運的 提下，將閉鎖近端和遠(yuǎn)端腸管分別切除20 cm和5 cm，用5-0可吸收線行長斜面單層端端吻合術(shù)，不僅保留了側(cè)側(cè)吻合術(shù)式吻合口大的特點，同時又滿足了端端吻合術(shù)式符合正常生理的要求，有效避免了盲袢綜合征或吻合口折疊現(xiàn)象。應(yīng)當(dāng)引起注意的是，如果條件允許，應(yīng)盡可能多地切除近端擴張的腸管，主要是因其過度擴張腸壁薄、血運差。另外，近年來對腸閉鎖的病理學(xué)研究已證明，近端擴張的腸壁肌間神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯減少[4-5]。本組2例，術(shù)中切除擴張腸管不充分，術(shù)后出現(xiàn)腹脹，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，行小腸造瘺，半年后再次行腸切除、吻合術(shù)治愈。

對蘋果皮樣(Apple-Pee1)閉鎖手術(shù)，裁剪近端擴張空腸尾狀成形，與遠(yuǎn)端腸管行端端或端斜吻合，吻合口采用單層間斷黏膜內(nèi)翻法縫合，吻合后仔細(xì)理順腸管走行方向，謹(jǐn)防發(fā)生扭轉(zhuǎn)。多發(fā)性閉鎖手術(shù)，手術(shù)原則是妥善處理近端擴張腸管，最大限度保留小腸，尤其是保留末端回腸和回盲瓣。末端回腸吸收脂溶性維生素，并擔(dān)負(fù)膽鹽腸肝循環(huán)功能?；孛ぐ瓴粌H防止結(jié)腸內(nèi)容物反流，同時延長食物滯留于回腸內(nèi)的時間，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。切除回盲瓣相當(dāng)于切除50%的小腸。閉鎖僅數(shù)處且距離近者，可將閉鎖段全部切除再行一期腸吻合術(shù)。閉鎖多處且距離較遠(yuǎn)者，只切除每個閉鎖盲端，作多個吻合口。術(shù)后處理：(1)一般治療：術(shù)后應(yīng)將病兒置于保溫箱內(nèi)，保持穩(wěn)定的溫度和濕度。(2)胃腸減壓：保持胃腸減壓通暢，減輕病兒腹脹。(3)營養(yǎng)支持：每天經(jīng)靜脈補給水、電解質(zhì)及靜脈高營養(yǎng)液。一般于術(shù)后7～14 d，腸道功能恢復(fù)后才能經(jīng)口進食，喂奶量可逐漸增加，自開始喂奶后經(jīng)過4～5 d，一般可恢復(fù)正常喂養(yǎng)。Apple-Peel閉鎖和多發(fā)性閉鎖則需TPN(7～14 d)。TPN期間密切觀察血象、血液生化、血氣分析、肝腎功能、黃疸情況及靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，給予合理的防治。(4)抗感染：手術(shù)后數(shù)天內(nèi)給維生素B、C、 K以及抗生素，間斷輸全血、血漿或白蛋白，以防切口感染，保證其良好愈合。(5)促進腸道功能的恢復(fù)：手術(shù)第7天開始，可用溫鹽水10～15 ml灌腸，2～3次/d。早期準(zhǔn)確的診斷，合理的手術(shù)方式，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)后處理對于預(yù)防并發(fā)癥、提高治愈率具有十分重要意義。

[1] 劉鈞澄，李桂生.現(xiàn)代小兒外科治療學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2003：164-170.

[2] 李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：702-711.

[3] 張玉林，馬汝柏，王崢嶸，等.超聲診斷腸旋轉(zhuǎn)不良[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2000，9(21)：225-227.

[4] Schaart M W， Yamanouchi T， Nispen D J.Does small intestinal atresia affect epithelial protein expressinon in human newgron[J].J Pediaetr Gastroenterol Nutr，2006，43(5)：576-583.

[5] 付軍，王練英，李正.先天性腸閉鎖病理組織學(xué)研究[J].中華小兒外科雜志，1997，18(2)：B85-86.

Clinical Analysis of 59 Cases of Congenital Intestines Atresia

ZHEN Guo-zhi，LIN Bing，LI Liang-bo.

Objective:To discuss clinical diagnosis and surgery way of congenital intestines atresia.Method:59 cases of congenital intestines atresia from 2007 to 2011 were analyzed.Result:59 cases had got surgery and were cured ,no case died.2 cases treated with small intestine fistulation because of postoperative abdominal distention.After the technique makes a Follow up of 1-2 years,no complication occurred ,such as Anastomotic fistula,intestinal obstruction,and so on.Conclusion:The correct early diagnosis,the reasonable surgery way, the strict postoperative manage,are keys to enhance the cure rate.

Congenitalness; Intestines Atresia; Diagnosis; Surgery treatment; Complication

Maternal and Child Health Hospital of Shunde,Foshan 528300,China

Medical Innovation of China,2012,9(23):099-100

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.064

①廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院 廣東 佛山 528300

甄國志

2012-06-25) (本文編輯：郎威)