張 威，楊 媛，卞 婧，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035）

軟骨肉瘤患者免疫力低，半盆截肢手術(shù)范圍大，時間長，面臨感染的風險高，預后差，在整個治療過程中常常要面對多個環(huán)節(jié)的抗感染治療。本文主要對臨床藥師參與1例軟骨肉瘤患者半盆截肢術(shù)后感染的藥學監(jiān)護進行總結(jié)，深入討論臨床藥師如何從感染的判斷、抗生素的選擇、使用的注意事項及骨科特殊的抗感染治療方法等方面參與骨科術(shù)后感染的治療，實現(xiàn)患者的個體化治療。

1 病例概況

患者，女性，59歲，身高1.60 m，體重60 kg，14個月前在外院行右坐骨腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示軟骨肉瘤，術(shù)后兩個月開始恢復行走，術(shù)后4個月出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛，術(shù)后半年出現(xiàn)右臀部及腹股溝處疼痛，3個月前復查盆腔CT，提示腫物復發(fā)，為進一步治療，2008年7月2日，以“右坐骨軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā)”收入院?；颊呒韧鶡o藥物過敏史。骨科檢查：腫瘤部位為右臀部，局部皮膚顏色正常，皮溫稍高，無靜脈曲張，無破潰，質(zhì)硬，壓痛（+），邊界不清，活動度差，腰椎活動受限。右臀部可見手術(shù)切口瘢痕，局部壓痛（+）。血常規(guī)：WBC 5.62×109·L-1，RBC 4.23×109·L-1，HGB 138 g·L-1，PLT 230×109·L-1，NET 73.3%；生化檢查：ALT 8 IU·L-1，AST 12 IU·L-1，BUN 3.8 mmol·L-1，Cr 59 μmol·L-1，UA 165 μmol·L-1，AKP 54 IU·L-1，LDH 63 IU·L-1，K+3.8 mmol·L-1，Na+141 mmol·L-1，Cl–101 mmol·L-1，CRP 5.23 mg·L-1，ESR 16 mm。X光檢查：右坐骨支缺失；CT/MRI：右髖臼后側(cè)骨質(zhì)破壞，周圍巨大軟組織腫塊向下延伸至股骨近端；肺CT：未見異常；ECT：右側(cè)髖臼，趾骨異常，考慮復發(fā)；B超：肝臟右葉實性高回聲占位；超聲心動：左心室松弛性減低；Holter：房性早搏，3次/20 h；室性早搏：1次/20 h?；顧z：軟骨肉瘤，術(shù)后：軟骨肉瘤ⅡB期。臨床診斷：骨盆軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā)（右，坐骨）。

2 主要治療經(jīng)過及藥學監(jiān)護

患者右坐骨軟骨肉瘤術(shù)后復發(fā)診斷明確，腫瘤復發(fā)范圍較大，需行半盆截肢術(shù)。術(shù)前CRP 5.23 mg·L-1（0 ～ 8 mg·L-1），ESR 16 mm（0 ～ 20 mm），WBC 5.62×109·L-1（3.69 ～ 9.16×109·L-1），NET 73.3%（50%～ 70%）?；颊哂?月24日行右半盆截肢術(shù)，手術(shù)預防用藥為注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬）2 g，qd，ivgtt，術(shù)前30 min給予。術(shù)后WBC 8.9×109·L-1，NET 83.8%。術(shù)后兩周外陰見少量血性液體，婦科會診，側(cè)壁縫合處未觸及破潰，未見活動性出血，用碘伏擦洗陰道，更換抗生素為左氧氟沙星注射液（可樂必妥注射液）0.5 g，qd，ivgtt和注射用甲硝唑磷酸二鈉（佳爾鈉）915 mg，bid，ivgtt，效果不明顯。患者體溫升高到39℃，于8月15日在全麻下行傷口擴創(chuàng) 縫合術(shù)，術(shù)中見傷口內(nèi)有中等量膿性分泌物及壞死肌肉組織，分泌物送細菌培養(yǎng)，徹底清除膿性分泌物及壞死組織，雙氧水、碘伏浸泡傷口，甲硝唑鹽水浸泡創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)0.9%氯化鈉注射液灌洗。復查血常規(guī)，WBC 5.2×109·L-1，NET 86.1%。術(shù)后3 d藥敏結(jié)果為鮑曼不動桿菌和糞腸球菌，考慮正在沖洗治療，患者臨床癥狀可，暫不給予抗生素，待拔出引流管時依臨床情況再使用抗生素。術(shù)后1周患者體溫最高37.5 ℃，每日沖洗入量6000 mL，出量6500 mL。傷口愈合可，考慮縫合入水口。由于患者未拔出尿管，體溫再次升高，做尿培養(yǎng)。同時給予敏感抗生素注射用氨芐西林舒巴坦鈉（優(yōu)立新粉針）750 mg 3支，bid，ivgtt，注射用依替米星（愛大粉針）300 mg，qd，ivgtt。尿培養(yǎng)結(jié)果為克柔念珠菌，考慮患者體溫正常，切口干燥，無滲出紅腫，傷口引流40 mL，陰道少量分泌物。未予特殊處理，囑繼續(xù)清潔換藥，陰道擦洗。9月25日患者出院。

2.1 藥學監(jiān)護點1：腫瘤患者術(shù)后感染的監(jiān)護

2.1.1 手術(shù)預防用藥分析 清潔手術(shù)通常不需預防用抗菌藥物，僅在特殊情況時可考慮預防用藥。本例患者由于手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加，免疫力低下，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果。一般針對金黃色葡萄球菌選用藥物，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物[1]。本患者為半盆截肢，手術(shù)部位靠近腸道與陰道。綜合考慮，在術(shù)前0.5 h給予頭孢曲松作為手術(shù)預防用藥。頭孢曲松與含鈣制劑同時使用容易造成肝腎結(jié)石，因此手術(shù)中不宜同時使用含鈣制劑，或者手術(shù)后48 h使用頭孢曲松。

2.1.2 術(shù)后感染的的診斷 深部切口手術(shù)部位感染的診斷標準：無植入物留置術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的切口感染，或有植入物留置1年內(nèi)發(fā)生的切口感染，而且有跡象表明感染與手術(shù)有關。感染涉及切口部位深部軟組織（例如筋膜和肌肉層），以及至少符合以下一條均可判定感染[2]：（1）從深部切口而不是手術(shù)部位的器官/間隙結(jié)構(gòu)流出化膿性滲出物；（2）深部切口自發(fā)裂開或被外科醫(yī)生有意開放，同時病人有至少以下一項癥狀或體征：發(fā)熱（＞ 38 ℃），局部疼痛，或壓痛，除非切口微生物培養(yǎng)陰性；（3）通過直接檢查、術(shù)中、或病理組織學或放射學檢查，發(fā)現(xiàn)涉及深部切口的膿腫或其他感染證據(jù)；（4）被外科醫(yī)生或內(nèi)科主治醫(yī)師診斷為深部切口SSI。

腫瘤患者手術(shù)后感染的判斷還需考慮以下幾點：（1）腫瘤患者免疫力低下，容易感染，如為手術(shù)中帶入考慮G+居多，如為術(shù)后多日后感染考慮G–居多；（2）術(shù)前是否做過化療，如做過化療，WBC比正常值低，如曾用過升白藥，WBC比正常值高，要與感染的WBC升高鑒別；（3）部分腫瘤患者的CRP、ESR升高，與感染的CRP、ESR升高鑒別。感染要與患者的癥狀體征結(jié)合起來考慮判斷[3]。

2.2 藥學監(jiān)護點2：半盆截肢傷口感染的藥學監(jiān)護

0.9 %氯化鈉注射液沖洗對清除傷口局部細菌有一定作用[4]，如同時合用抗生素使局部抗生素濃度降低?；颊唧w溫及血象變化均不大，考慮暫時不使用抗生素。停用灌洗治療時，WBC 7.03×109·L-1；NET 83.6%，考慮中性粒細胞高，應使用抗生素。更換抗生素時，根據(jù)藥敏結(jié)果可選用敏感的抗生素，術(shù)后3 d分泌物培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌和糞腸球菌，敏感抗生素為哌拉西林/他唑巴坦、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、氯霉素、亞胺培南、美羅培南、多黏菌素、頭孢他啶和萬古霉素、氨芐西林、利奈唑胺。針對糞腸球菌選擇氨芐西林。針對鮑曼不動桿菌最有效的藥物為泰能，還可選用氨基糖苷類藥物。需要注意的問題：合并用藥時，每種藥物需要酌量使用。依替米星常用量為0.3～ 0.4 g，qd，因此使用0.3 g，qd；氨芐西林/舒巴坦的理想劑量和頻度為1.5 ～ 3 g，q 6 h，ivgtt，因此合并使用為2.25 g，bid，ivgtt。更換后使用6 d左右，依據(jù)臨床情況做調(diào)整，需要注意腎功能的變化。

2.3 藥學監(jiān)護點3：插尿管的患者尿路感染的藥學監(jiān)護

清創(chuàng)術(shù)后10 d，患者出現(xiàn)低熱癥狀，由于傷口愈合尚可，拔除引流管更換敏感抗生素，同時根據(jù)未拔除尿管的狀況，做尿培養(yǎng)。4 d后，尿細菌培養(yǎng)結(jié)果為克柔念珠菌，敏感抗生素為兩性霉素B和伏立康唑。程科萍等[5]研究導管相關性感染的危險因素分析中，22例分離菌珠依次為革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌。住院患者中多數(shù)念珠菌尿患者無癥狀，其尿中檢出念珠菌可能為標本污染，或僅為膀胱、尿路導管生長的定植菌，一般不需治療[6]。結(jié)合患者的臨床情況考慮為污染菌，不予積極處理。該患者一直用尿袋，如取尿袋中尿液做培養(yǎng)應先斷開尿袋與尿管連接處，消毒尿管口，再取中段尿液送培養(yǎng)，最后將尿袋與尿管連接好[7]。

2.4 藥學監(jiān)護點4：出院帶藥指導

固令（氯膦酸鹽）為抑制骨破壞藥物，單次日劑量應于早晨空腹服用。在隨后的1 h內(nèi)，患者應禁止進食、飲水（白水除外）及口服其他藥物。含有鈣或其他二價陽離子的牛奶、食物或藥物會減少氯膦酸鹽的吸收[8]；左氧氟沙星（可樂必妥片）需早上空腹服用，如感到胃部不適，可于早飯后服用。避免過度暴露于陽光，多飲水。如傷口或泌尿系統(tǒng)不適，應及時就診。

3 討論

本例骨科術(shù)后感染患者，由于手術(shù)切口靠近腹部，選擇頭孢曲松進行治療。腫瘤患者一般免疫力低下，該患者又行半盆截肢手術(shù)，手術(shù)時間長，出血量大，傷口感染風險高，因此需要密切觀察患者臨床情況，及時調(diào)整臨床用藥。該患者術(shù)后感染菌包括革蘭陰性菌與革蘭陽性菌，由于使用灌洗方法治療感染，傷口局部液體流動較大，靜脈使用抗生素治療局部濃度很難達到有效量，因此，本病例使用抗生素的時機選擇為停灌洗治療時開始使用以提高傷口處抗生素的藥物濃度。在敏感抗生素的選擇方面，應盡可能覆蓋培養(yǎng)菌，首先考慮敏感的一線抗生素，聯(lián)合用藥時考慮是否副反應疊加的問題以及適當?shù)慕o藥劑量。該患者導尿管置留時間較長，曾懷疑尿路感染，培養(yǎng)菌為克柔念珠菌，文獻報道中，導尿管相關性感染菌多為革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，真菌中多為白色念珠菌，因此根據(jù)患者臨床狀況尚可，考慮污染的可能較大，未予抗真菌治療?；颊呓?jīng)治療后感染控制，病情穩(wěn)定，出院。