張 瑾

河北省公安消防總隊醫(yī)院，河北石家莊 050035

隨著社會環(huán)境的日益變化，我國高血壓的發(fā)病趨勢日益嚴(yán)峻，且有年輕化趨勢，我國約有2億高血壓患者，高血壓患病率達(dá)18.8%[1]。高血壓是終身性疾病，藥物控制是主要的治療方法，目前臨床上常用的降壓藥有5大類，包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）和鈣離子拮抗劑（CCB）[2]。

1 利尿劑

利尿劑是常用的基礎(chǔ)降壓藥，作用溫和、無耐藥性、不良反應(yīng)小。其降壓機(jī)制一般認(rèn)為通過大量排泄水和鈉，從而使心排血量減少，血壓下降。根據(jù)利尿原理或者作用部位的不同，利尿劑分為以下幾種：（1）噻嗪類，如氫氯噻嗪，主要作用在腎臟的遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重吸收。副作用：腎損害，有腎臟疾病的患者不宜使用；低鉀低鈉血癥，血液抑制[3]。（2）髓襻利尿劑，主要藥物是呋塞米（速尿），在髓襻抑制鈉重吸收，常引起低鈉低鉀、胃腸道不適、低血壓、血液抑制等不良反應(yīng)。（3）保鉀利尿劑，最常見為螺內(nèi)酯（安體舒通），此類藥主要的副作用是高鉀血癥，血液抑制，使用時應(yīng)低鉀飲食[4]。

利尿劑與其他降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：髓襻利尿劑多用于腎功能不全時，ACEI或ARB和保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同升高血鉀，聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測血鉀濃度，腎功能不全者禁用。在作用機(jī)制上，β受體阻滯劑和利尿劑均能引起代謝紊亂，因此有代謝紊亂綜合征的患者不宜用。CCB與利尿劑兩者都可通過降低容量負(fù)荷而降低血壓。

2 鈣離子拮抗劑

CCB類藥物通過拮抗平滑肌上的L型鈣離子通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而發(fā)揮擴(kuò)血管以及降低心排血量的作用。CCB主要分3類[5]：苯烷胺類（如維拉帕米），雙氫吡啶類，地爾硫卓類。雙氫吡啶類的鈣離子拮抗劑目前在臨床上主要用于高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常和冠心病心絞痛，如維拉帕米、硫氮卓酮等。鈣離子通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度較強(qiáng)，個體差異小，對代謝無影響，對于老年患者有較好的降壓效果，可降低收縮壓和舒張壓，還可逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左心室肥厚；不良反應(yīng)輕微，僅見心率增快、頭痛、面部潮紅等[6]。

CCB與其他降壓藥物的聯(lián)用：CCB和ACEI或ARB這兩類藥物在作用機(jī)制和途徑上有互補(bǔ)性，聯(lián)合應(yīng)用在增強(qiáng)療效和減輕不良反應(yīng)上均有較好效果。它們都能作用于血管，尤其在微循環(huán)方面可以發(fā)揮相互補(bǔ)充的作用；CCB不能有效擴(kuò)張小靜脈從而可能帶來不良反應(yīng)如踝部水腫等，通過聯(lián)合使用ACEI或ARB可以緩解患者的不良反應(yīng)。國內(nèi)外一些研究證實(shí)，ARB+CCB可能成為最為廣泛接受和應(yīng)用的高血壓聯(lián)合用藥方案。

3 β腎上腺素受體阻滯劑

β受體阻滯劑根據(jù)其作用特性可分為選擇性和非選擇性兩種[7]。非選擇性β受體阻滯劑作用于β1和β2兩種受體或同時作用于β和α1受體，具有外周擴(kuò)血管作用，如普萘洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等；選擇性β受體阻滯劑選擇性地作用于β1受體，比如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。β受體阻滯劑又可分為脂溶性或水溶性，以及具有內(nèi)在擬交感活性或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型，各有其不同的作用機(jī)制和途徑[8]。各種β阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動力學(xué)情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性作用于β1受體的阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β阻滯劑，能夠有效減慢心率。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制作用，并可增加氣管的阻力，故急性心力衰竭、支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯等不宜使用；具有內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑較無內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯劑臨床不良反應(yīng)輕微。

β受體拮抗藥常用于高血壓、心絞痛、慢性穩(wěn)定型收縮性心力衰竭和部分心律失?；颊?，用途較廣泛。其與ACEI或ARB或和ACEI加利尿劑（醛固酮拮抗劑）用于心力衰竭患者的聯(lián)合治療[9]。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI類藥物通過抑制ACE酶使血管緊張素Ⅱ的生成減少，使緩激肽降解減少而起到降壓的作用，常用的有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等，其對各種程度高血壓均有一定的降壓作用，具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿的作用，對靶器官有保護(hù)作用，可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，被認(rèn)為是伴有糖尿病、心絞痛、充血性心力衰竭的高血壓和腎性高血壓的首選藥物[10]。腎功能不全伴妊娠、高血鉀或雙側(cè)腎動脈狹窄者應(yīng)禁用，血肌酐超過 3 mg/dL（1 mg/dL=88.41 μmol/L）的患者宜慎用。ACEI常見的不良反應(yīng)有刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫、血鉀升高等。據(jù)臨床療效觀察[11]，ACEI作為一線有效降壓藥單用的有效率為60%～70%，加用利尿劑或CCB對95%的患者有效，但ACEI+ARB的聯(lián)合應(yīng)用仍然存在爭議。

5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

ARB類藥物有氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦和坎地沙坦等，通過阻斷組織的血管緊張素Ⅱ受體從而有效的減少水鈉潴留、血管收縮和重構(gòu)。該類藥物為新型的降壓藥，降壓作用明顯，起效作用緩慢但作用持續(xù)平穩(wěn)，治療劑量窗較寬，不良反應(yīng)少，尤其適合于不能耐受ACEI類藥物所引起的頑固性干咳患者。

ARB是繼ACEI后又一類作用于RAAS系統(tǒng)的降壓藥物，其臨床適應(yīng)證和禁忌證與ACEI類似[12]。低鹽飲食與利尿劑聯(lián)合使用能增強(qiáng)其療效。2007年更新的歐洲高血壓診療指南中拓展了ARB的適應(yīng)證，即推薦高血壓伴左心室肥厚、腎功能不全/終末期腎病、微量清蛋白尿/蛋白尿、糖尿病、代謝綜合征、腦卒中病史、心肌梗死病史、心力衰竭以及不能耐受ACEI者應(yīng)用ARB類藥物進(jìn)行降壓治療[13]。

降壓藥物的聯(lián)用的一個主要方面就是體現(xiàn)在療效的協(xié)同或增強(qiáng)上，不良反應(yīng)的減少或相互抵消；另一方面是為了提高依從性。不同類型的降壓藥各有其特點(diǎn)和優(yōu)劣，聯(lián)用仍是推薦的治療，美國高血壓協(xié)會（ASH）推薦的聯(lián)用組合大致分三類[14]，包括優(yōu)選聯(lián)合、尚可聯(lián)合和不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合[15-16]。其中，臨床常規(guī)使用的聯(lián)合主要有ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+CCB、β受體阻滯劑+利尿劑、CCB+利尿劑、腎素抑制劑+ARB和噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。不同類型的降壓藥物均有其作用機(jī)制和途徑，藥理學(xué)和藥代學(xué)上不盡相同，所以聯(lián)合用藥仍是治療高血壓較理想的治療方案，可以取長避短。在臨床應(yīng)用方面，如何選擇合適降壓藥，需根據(jù)患者的具體病情及其合并癥而科學(xué)合理的擬定聯(lián)合方案，力爭使患者在治療上得到最大程度的獲益[17]。

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