李智民

急性心肌梗死是心內(nèi)科常見的重癥急癥，在不具備介入治療條件的醫(yī)院，尿激酶溶栓已成為治療AMI的主要措施之一，它可使閉塞的冠狀動脈再通，從而挽救瀕死的心肌，縮小心肌壞死的面積，改善心功能，大量臨床資料表明溶栓治療能明顯降低AMI病死率。我科近年來應(yīng)用尿激酶治療AMI，取得了較好效果?，F(xiàn)就其療效及安全性給予探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2005年3月至2011年3月符合中華心血管學(xué)會頒布的AMI診斷和治療指南［1］的患者共34例，其中男27例，女7例;年齡35～74歲，平均60.5歲，34例中，下壁心梗者10例，前間壁心梗者8例，前壁心梗者4例(其中1例合并糖尿病)，側(cè)壁心梗者3例(其中1例為75歲)，廣泛前壁心梗者4例，下壁+后壁心梗者3例，下壁+右室心梗者2例。

1.2 治療方法 參考中華心血管病雜志編委會制定的急性心肌梗死溶栓療法參考方案［2］，入院后即刻嚼服腸溶阿司匹林300 mg，以后75 mg/d，長期服用。將尿激酶150萬U加入生理鹽水100 ml于30 min內(nèi)靜脈滴注完。溶栓6 h內(nèi)，皮下注射低分子肝素鈣5000 U，1次/12 h，連用7 d;吸氧、擴冠等治療照常進行。常規(guī)心電監(jiān)測和定時復(fù)查心肌酶。

1.3 臨床觀察指標(biāo) ①監(jiān)測心肌酶及心電圖動態(tài)變化，溶栓后每30 min復(fù)查一次心電圖;②心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)生;③觀察患者胸痛情況;④監(jiān)測出凝血時間，觀察有無出血并發(fā)癥。

1.4 臨床再通標(biāo)準(zhǔn) ①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%;②溶栓后2 h內(nèi)胸痛基本消失;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清肌酸磷酸激酶(CK-MB)峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi))。具備上述4項中2項或2項以上者判定為血管再通，但單獨具備第2與第3項組除外［3］。

2 結(jié)果

2.1 血管再通情況 本組34例患者根據(jù)臨床判斷再通29例，再通率為85.3%。34例患者中16例發(fā)病4 h內(nèi)溶栓，其中15例再通，再通率93.8%;18例患者發(fā)病4～24 h溶栓，其中14例再通，再通率77.8%，冠脈血管再通率和發(fā)病至溶栓之間的時間有關(guān)，早期溶栓治療能顯著增加冠脈再通率，從而減少心肌壞死，保護心功能，提高患者生存率，是影響療效的關(guān)鍵因素［4］。再通者中1例因并發(fā)心力衰竭而死亡，1例因室顫死亡，未溶解病例中死亡2例。

2.2 溶栓并發(fā)癥 尿激酶靜脈溶栓后有2例并發(fā)出血，1例有皮膚輕度瘀斑，1例出現(xiàn)鼻衄，無出血死亡病例。8例發(fā)生室性心動過速，6例發(fā)生頻發(fā)性室性早搏，2例發(fā)生房性早搏。

3 討論

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，大量的研究已證明，絕大多數(shù)的心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。在此基礎(chǔ)上，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1 h以上，即可發(fā)生心肌梗死。因此，溶栓療法就成為了目前治療早期AMI的最有效方法之一。溶栓治療可挽救AMI患者缺血心肌，縮小梗死面積，保護左室整體和節(jié)段收縮功能，預(yù)防左室擴大和重構(gòu)，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，改善近期和遠期預(yù)后。而在沒有開展介入治療的基層醫(yī)院，尿激酶靜脈溶栓治療由于其代價小，療效可靠，并發(fā)癥少而成為治療早期急性心肌梗死的主要方法，尿激酶通過激活血栓中的纖維蛋白溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓。研究證明［5］，冠脈完全閉塞后20 min開始出現(xiàn)最早的心肌細胞壞死，從內(nèi)膜下層開始，逐漸向心外膜下層延伸，經(jīng)4～6 h完成此演變過程，故應(yīng)爭取在心肌廣泛壞死之前迅速重建冠脈血流，再灌注開始愈早，心肌挽救愈多，近期及遠期并發(fā)癥越少，預(yù)后越好。溶栓治療的時間窗，國內(nèi)外一致的觀點是盡量爭取在AMI發(fā)病6 h內(nèi)進行，可降低病死率30%，本組資料中冠脈再通率85.3%，高于相關(guān)文獻報道，考慮與溶栓及時(發(fā)病4 h內(nèi)溶栓)以及本組病例樣本量小有關(guān);溶栓距發(fā)病4 h內(nèi)血管再通效果最好［6］。尿激酶溶栓主要的并發(fā)癥是出血，因此應(yīng)該監(jiān)測凝血時間和血小板數(shù)，本組資料溶栓治療中未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，效果滿意。在急性心肌梗死的治療方案中，在一般治療的基礎(chǔ)上，早期給予溶栓治療能顯著提高治愈率，改善生活質(zhì)量，預(yù)后較好，值得在一些尚未開展介入治療的醫(yī)院推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29(12):710-725.

［2］中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24(5):328.

［3］中華心血管病雜志編輯委員會.第六屆全國心血管病學(xué)術(shù)會議紀要.中華心血管病雜志，2001，29(2):66.

［4］馬愛群，胡大一.心血管病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:30-31.

［5］何兼賢.急性心肌梗死早期處理現(xiàn)狀.實用內(nèi)科雜志，1991，11(2):66.

［6］沈潞華，胡慶鷹，楊家聲，等.急性心肌梗死發(fā)病后不同時間溶栓治療對血管再通的影響.中華心血管病雜志，1997，25(5):343.