張永明 劉姍姍

1 病例摘要

女，74歲，體重75kg。因左髕骨骨折在連續(xù)硬膜外麻醉下行髕骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前ECG示:T波改變。硬膜外L2-3穿刺，突破黃韌帶感覺明顯，負(fù)壓實(shí)驗(yàn)陽性，注氣無阻力，回抽無血及腦脊液。在置入硬膜外導(dǎo)管通過穿刺針斜面后約0.7 cm時(shí)，遇一過性阻力后順利置入導(dǎo)管3 cm回抽硬膜外導(dǎo)管無液體。緩慢注入2%利多卡因試驗(yàn)量5 ml。4 min后測麻醉平面T4-L2。10 min后平面上至T3，下至L4均無痛覺。但下肢能動(dòng)，腳趾上能活動(dòng)。血壓由入室SBp145 mm Hg下降至85 mm Hg，DBp89 mm Hg下降至46 mm Hg。HR下降至55bp/min。SpO2下降至92%?；颊咴V呼吸困難，立即加快輸液速度。面罩吸氧，麻黃堿注射液10 mg靜脈推注。試驗(yàn)量20 min后，SpO2升至98%(面罩吸氧)。DBp:120 mm Hg，SBp:78 mm Hg，HR:72bp/min。手術(shù)開始，術(shù)中 20 min后，患者感覺術(shù)區(qū)輕微痛。通過硬膜外管追加2%利多卡因3 ml。麻醉歷時(shí)1.5 h，共用2%利多卡因8 ml。術(shù)后患者送至放射科，硬膜外注入復(fù)方泛影葡胺3.5 ml造影。證實(shí)導(dǎo)管置于硬膜下間隙。

2 討論

廣泛硬膜外阻滯在硬膜外麻醉并發(fā)癥中雖為罕見，但在基層各醫(yī)院并不罕見。由于阻滯范圍大大超出麻醉醫(yī)師的預(yù)料，如不及時(shí)處理和發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可能給患者造成不可挽回的損失。由于硬膜和蛛網(wǎng)膜間隙是一潛在間隙，腔內(nèi)充滿脂肪、血管及淋巴管。個(gè)體差異很大，寬窄不一［1］，這就決定了不同的人注入相同局麻藥量，阻滯范圍卻差異很大。本例為老年患者?？赡苡捎诓±砩碓蛴材ね忾g隙變小，雖然注藥量很小，但阻滯范圍很大。所幸經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理未造成嚴(yán)重后果。另外硬膜下阻滯與全脊麻要區(qū)分開。廣泛硬膜外阻滯是有節(jié)段性，而全脊麻無節(jié)段性;另外全脊麻多發(fā)生在注藥后幾分鐘后，而廣泛硬膜外阻滯發(fā)生較晚。再者，全脊麻可造成呼吸心跳驟停，而廣泛硬膜外一般試驗(yàn)劑量不會(huì)發(fā)生。本次意外的發(fā)生，特別提醒我們對老年患者多復(fù)合基礎(chǔ)疾病，心臟、肺、腎功能下降，一定要注意意識、呼吸、循環(huán)變化。處理手段要有效、及時(shí)、穩(wěn)妥。再次注明，此類患者如需要再次注局麻藥，應(yīng)降低濃度和容量［2］，注藥后應(yīng)繼續(xù)觀察和處理生命體征的變化。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京人民出版社，1990:567-568.

［2］劉樹合.硬膜外麻醉，側(cè)臥位注藥發(fā)生全脊麻.中華麻醉學(xué)雜志，2001，21(3):139.