藺美鳳 韓杰慧 趙俊玲

剖宮產(chǎn)術(shù)后行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的體會

藺美鳳 韓杰慧 趙俊玲

近年來，剖宮產(chǎn)率在不斷的上升，與此同時(shí)對于有剖宮產(chǎn)史進(jìn)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的人員也呈現(xiàn)出上升的趨勢。我站自2008～2011年共施行輸卵管結(jié)扎術(shù)1672例，有剖宮產(chǎn)史者102例，其中新式剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)扎65例，傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)術(shù)后結(jié)扎37例?，F(xiàn)將兩種不同剖宮產(chǎn)術(shù)行輸卵管結(jié)扎術(shù)的臨床資料進(jìn)行對比分析，并且對不同剖宮產(chǎn)術(shù)對經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的影響進(jìn)行簡單的分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我站在2008～2011年對102例有剖宮產(chǎn)史者在局麻下行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)，其中新式剖宮產(chǎn)術(shù)組65例，傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)組37例，所有對象均為一次性剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)，年齡25～33歲。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前按經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。1%利多卡因20～30 ml行局部浸潤麻醉，在原手術(shù)切口上(或切口旁)一橫指處行縱切口長約3 cm，依次切開腹壁，鈍性分離腹直肌層，食指鈍性撕開腹膜進(jìn)入腹腔。探查腹腔未發(fā)現(xiàn)明顯異常者，吊鉤取管法提取輸卵管抽芯包埋法結(jié)扎。

2 結(jié)果

新式剖宮產(chǎn)組65例手術(shù)所見腹壁解剖層次不清，腹壁粘連呈板狀多見，粘連發(fā)生率為67%;傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)組37例手術(shù)所見腹壁解剖層次較清楚，腹壁粘連呈板狀者較少，大網(wǎng)膜、子宮與腹壁的粘連相對較少，粘連發(fā)生率為23%。102例術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥7例，其中膀胱損傷3例，腸管損傷2例，輸卵管撕裂2例;102例中手術(shù)失敗15例，其中腹直肌前鞘與腹膜嚴(yán)重粘連造成入腹困難失敗8例，雙側(cè)或一側(cè)輸卵管提取失敗7例。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連

3.1.1 剖宮產(chǎn)術(shù)式對術(shù)后粘連影響明顯 通過兩組不同術(shù)式剖宮產(chǎn)行經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)對比發(fā)現(xiàn)：新式剖宮產(chǎn)術(shù)組粘連發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)組。這是因?yàn)樾率狡蕦m產(chǎn)術(shù)廣泛分離腹直肌前鞘，它的術(shù)式特點(diǎn)是不縫合腹膜和膀胱反折，由于腹膜在打開后沒有進(jìn)行縫合，使得過多的粗糙面暴露在腹腔中，大網(wǎng)膜向破口處游移，這樣就形成了較嚴(yán)重的腹部粘連。以往的剖宮產(chǎn)手術(shù)由于腹直肌前鞘損傷相對較輕，術(shù)后恢復(fù)情況良好，一般不容易產(chǎn)生腹壁粘連情況，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)中腹膜與反折腹膜得到了有效的縫合，因此產(chǎn)生子宮與腹壁粘連的可能性不大。從某種意義上說，粘連的形成主要是人的機(jī)體對損傷的一種炎癥反應(yīng)，其也可稱之為愈合機(jī)制的一部分，但是有效的預(yù)防粘連的產(chǎn)生仍然具有重要的意義［1］。

3.1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部粘連導(dǎo)致經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)難度增大，手術(shù)失敗機(jī)率增加 新式剖宮產(chǎn)術(shù)后，腹壁粘連呈板狀，腹膜與后鞘、腹膜與子宮腹壁的粘連導(dǎo)致腹膜粘連無法鉗夾提取，經(jīng)稍上位置提牽仍無法進(jìn)入腹腔或提起組織較韌厚，為避免術(shù)中損傷膀胱而不得不終止手術(shù)，導(dǎo)致結(jié)扎手術(shù)失敗。子宮與腹壁的粘連、輸卵管粘連等造成進(jìn)腹后提起輸卵管的操作困難，為避免出現(xiàn)輸卵管粘連撕裂出血，導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)輸卵管無法提取，手術(shù)失敗。

3.2 并發(fā)癥的處理及預(yù)防

3.2.1 膀胱損傷 在女性進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)后，瘢痕的牽拉容易導(dǎo)致膀胱產(chǎn)生上移、腹壁結(jié)構(gòu)組織發(fā)生紊亂，這也是輸卵管結(jié)扎容易造成膀胱損傷的主要因素。為了避免這種損傷的出現(xiàn)，在手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)對解剖層次進(jìn)行詳細(xì)的分析，對于腹直肌進(jìn)行有效的分離，如果發(fā)現(xiàn)腹膜較厚，則考慮可能是由于腹膜的粘連而導(dǎo)致膀胱上移，這時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮可能對膀胱產(chǎn)生的損傷。如果經(jīng)過常規(guī)操作仍然無法進(jìn)入腹腔或提起組織較韌厚、血管較多時(shí)，同樣需要考慮存在傷及膀胱的可能［2］。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁已經(jīng)被切開則應(yīng)當(dāng)立即按照膀胱損傷進(jìn)行常規(guī)處理。

3.2.2 腸管損傷 剖宮產(chǎn)手術(shù)后，腸管容易與腹膜產(chǎn)生粘連，進(jìn)而產(chǎn)生對腸管的損傷，這時(shí)在進(jìn)行輸卵管手術(shù)時(shí)，尤其是反復(fù)提取輸卵管時(shí)，很容易造成腸管的損傷。有剖宮產(chǎn)史的婦女在進(jìn)行輸卵管結(jié)扎時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到腸管粘連的可能，尤其在進(jìn)行腹膜的切開過程中更要謹(jǐn)慎，一旦遇到腸管與腹膜發(fā)生粘連，則要進(jìn)行仔細(xì)的處理。一般先將切口延長，擴(kuò)大手術(shù)的視野，仔細(xì)的將腸管與輸卵管進(jìn)行剝離，盡量減少對腸管的損傷。如果發(fā)現(xiàn)腸管或者是腸系膜損傷，則要及時(shí)的進(jìn)行修補(bǔ)，避免引起更為嚴(yán)重的損傷［3］。

3.2.3 輸卵管撕裂 剖宮產(chǎn)術(shù)后輸卵管粘連，分離時(shí)不仔細(xì)而發(fā)生撕裂出血，或者是提取輸卵管困難用力牽拉，可使輸卵管系膜斷裂出血。所以我們在剖宮產(chǎn)術(shù)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，必須延長切口，查清損傷和出血部位，以明確診斷，及時(shí)妥善處理。術(shù)中對于大網(wǎng)膜粘連封閉子宮者，復(fù)位時(shí)切忌粗暴，以免輸卵管粘連處撕裂出血，對子宮復(fù)位困難或輸卵管粘連者，可用吊鉤小心取管，粘連緊密而提出困難者不可勉強(qiáng)提管，可改用其他節(jié)育措施，以免造成損傷出血，不僅處理麻煩，而且增加受術(shù)者的痛苦。關(guān)腹時(shí)應(yīng)常規(guī)觀察腹腔有無活動(dòng)性出血?？p合切口時(shí)應(yīng)仔細(xì)止血，以防術(shù)后出血。

4 小結(jié)

有剖宮產(chǎn)史的患者，在進(jìn)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高，而且發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率也較高。為了確保手術(shù)的成功，一般針對這類患者進(jìn)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)時(shí)，盡量安排具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，麻醉一般使用硬膜外麻醉，這樣能夠有效的擴(kuò)大手術(shù)的視野，有效的避免并發(fā)癥的發(fā)生。如果生育二胎時(shí)行剖宮產(chǎn)，胎兒健康，一般可以考慮同時(shí)進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)，這時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會降低。

［1］何仲卿.stark剖宮產(chǎn)術(shù)后行輸卵管結(jié)扎術(shù)896例臨床觀察.中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2007，(3)：169-171.

［2］吳明輝，李堅(jiān).計(jì)劃生育手術(shù)與臟器損傷.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，6：373-374.

［3］徐超.輸卵管結(jié)扎手術(shù)并發(fā)癥的診斷與防治.計(jì)劃生育臨床手術(shù)操作與事故防范實(shí)用手冊，第三卷，1154-1155.

719400 陜西省府谷縣計(jì)劃生育服務(wù)站