伍旭熾 賴偉文 羅建業(yè)

廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

在手部損傷中，手指末節(jié)及指尖離斷是比較常見的，不乏手指旋轉(zhuǎn)撕脫性和絞榨性離斷等特殊類型，動靜脈損傷嚴(yán)重。隨著患者對健康要求的不斷提高，如何能更好的對斷指的功能、外觀進(jìn)行恢復(fù)，已成為難題，因此，手指末節(jié)再植漸次引發(fā)重視。我國開展手外傷手指離斷的斷指再植術(shù)已近40年，無論從斷指類型，再植難度以及成功率來說，我國都處于領(lǐng)先地位。不過由于血管纖細(xì)，縫合技術(shù)要求很高，因此再植難度相當(dāng)大。但隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，此項技術(shù)慢慢開始發(fā)展起來。我院自2008年以來，采用靜脈動脈化重建血循環(huán)的方法對手指末節(jié)斷指進(jìn)行了再植，取得一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年月～2010年12月我院收治的手指末節(jié)再植患者46例48指，其中男38例40指，女8例8指，均為完全離斷，離斷指體遠(yuǎn)端動脈抽出或長段損傷，遠(yuǎn)端均無可供吻合動脈。年齡最小者1 1歲，最大者54歲，平均年齡29.5歲。致傷類型：絞榨傷15例，銳器傷5例，撕脫傷13例，壓砸傷13例。損傷部位：21指拇指，15指示指，8指中指，3指環(huán)指，1指小指。傷后至就診的時間：20min～5h。

1.2 手術(shù)方法[1]

麻醉臂叢神經(jīng)行斷指再植術(shù)，常規(guī)清創(chuàng)，修剪失活組織，合理對斷指兩端進(jìn)行短縮。在顯微鏡下行二次清創(chuàng)后行再植術(shù)，使用克氏針固定骨骼，修復(fù)肌腱、神經(jīng)；動脈在鏡下尋找、分離、清創(chuàng)，選擇近端供血動脈直接與指背靜脈吻合。吻合手指背側(cè)其他靜脈后完成靜脈回流。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)完成后，于手術(shù)室中觀察20 min若無血管危象發(fā)生，方可送回病房，按斷指再植常規(guī)治療和護(hù)理，術(shù)后常規(guī)采用“三抗”和鎮(zhèn)痛治療，對再植指血循環(huán)情況要密切觀察。

2 結(jié)果

本組46例斷指患者的出現(xiàn)48指斷指，經(jīng)治療后42指術(shù)后血循環(huán)穩(wěn)定。6指術(shù)后發(fā)生血管危象，經(jīng)及時去除致壓因素、拆除部分縫線、罌粟堿肌注、靜滴半量肝素1h后3指血循環(huán)穩(wěn)定。3指血管危象不解除，手術(shù)探查血管吻合口，取出血栓或血管重新吻合，血循環(huán)穩(wěn)定。2指于術(shù)后第7天和第9天出現(xiàn)壞死，在手術(shù)解脫時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有炎性分泌物。46指確定成活，成活率為95.8%。其中39例患者獲得隨訪，手指活動良好。

3 討論

斷指再植的能否成功關(guān)鍵在血管能否接通，1965年Kleinert應(yīng)用放大鏡接通手指血管和Buncke等用顯微外科技術(shù)成功地進(jìn)行兔耳再植與猴拇再植 的動物實驗后。1966年我國醫(yī)務(wù)人員與日本學(xué)者Komatsu(1968年)等相繼報告完全離斷的拇指再植成功。目前小兒斷指再植術(shù)，手指未節(jié)再植術(shù)，十指離斷再植術(shù)等高難度手術(shù)的成功，標(biāo)志著顯微外科已經(jīng)發(fā)展到了新的高度。手指末節(jié)作為手指的特殊部位，如若末節(jié)離斷，則需再植已成為醫(yī)學(xué)界共識[2]。然而由于指尖離斷處血管外徑細(xì)微，多在0.1～0.3mm左右，吻合難度較大[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，顯微外科中末節(jié)再植成活率有了顯著的提高，其中指尖再植作為顯微外科技術(shù)斷指再植中功能恢復(fù)最好的一組[4]，引起較大關(guān)注。

梁曉旭等[5]研究顯示指背靜脈具特殊位置即多附于皮下，且由于其具有較差管壁堅韌度，當(dāng)有外力作用時斷裂多易發(fā)生在皮膚邊緣處，較少發(fā)生長段靜脈牽拉損傷；即當(dāng)被拉的相當(dāng)長時才會陸續(xù)斷裂，且呈鼠尾狀的長短不齊斷裂，因此在受損時動脈比神經(jīng)先斷裂、比靜脈后斷裂，抽出的長度則比靜脈長、比神經(jīng)短，故遠(yuǎn)端無可供吻合動脈常發(fā)生于在末節(jié)斷指再植術(shù)中；因而指背靜脈和指動脈縫合的針距與邊距要均勻，邊距一般為 0.1～0.2mm、針距 0.2～0.3mm，靜脈針距可比動脈寬些（因壓力低些）；縫合完指背靜脈后，為保護(hù)血管免于干燥與損傷該處軟組織或皮膚應(yīng)縫合數(shù)針；外膜與修剪動脈斷口后，放去血管夾，其近端斷口應(yīng)有良好噴血才能縫合動脈，良好縫合后松去血管夾，吻合口遠(yuǎn)端動脈可見充盈與搏動，即其血供良好，表現(xiàn)為由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤的皮色、升高的皮膚溫度；可通過勒血試驗證明其是否暢通，但如勒血太重則會損傷血管而導(dǎo)致后期的栓塞與吻合失?。豢p合的指背靜脈充盈且針刺指尖后有鮮血流出，則說明血循環(huán)已成功重建、血液回流通暢；臨床證實血流可達(dá)較好平衡的條件為動、靜脈比例在1∶1.5以上，再植手指則腫脹一般不明顯，除遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)附近斷離可僅縫1根靜脈，一般都應(yīng)縫2根；當(dāng)縫通動脈后手指出現(xiàn)淤血、腫脹，即再植手指的存活受到威脅時，可在縫接指動脈對側(cè)的手指端作一小切口，大小為0.5cm，讓其淤液流出行滴血，這種滴血雖然看似速度不快，但24h出血卻不少，應(yīng)注意血容量補(bǔ)充；應(yīng)用水蛭對再植手指遠(yuǎn)側(cè)的血液定期吸取以維持血循環(huán)的暢通則也是一經(jīng)濟(jì)可靠辦法，但要防止感染發(fā)生。

靜脈動脈化方式的末節(jié)斷指再植是建立了一種非生理性血液循環(huán)途徑，取得較高的成活率，主要與下列因素有關(guān)[6]：①末節(jié)細(xì)小，耐受缺血缺氧性較強(qiáng)，存活能力強(qiáng)。②末節(jié)部血管豐富，存在廣泛的網(wǎng)狀交通支，比如動脈-動脈，靜脈-靜脈，動脈-靜脈之間交織成球狀，而且指尖部小靜脈無瓣膜，血液可較容易到達(dá)遠(yuǎn)端血管網(wǎng)。③末節(jié)斷指的斷面與離斷指體積比例相差較大大，斷面滲血多，彌補(bǔ)了靜脈回流不足的問題，也利于靜脈側(cè)枝的建立，重新建立靜脈回流。有學(xué)者應(yīng)用把此方法應(yīng)用于20例病人23例斷指，只有2例失敗，其他的31例斷指都成活，再植成功率為 91.3%，其中17例患者得到隨訪，手指曲伸功能良好。還有學(xué)者在應(yīng)用以靜脈代替動脈提供營養(yǎng)，發(fā)揮動脈作用，在高倍顯微鏡下將兩條動脈與兩條靜脈相吻合，將四條靜脈與四條靜脈相吻合，經(jīng)過5個小時的手術(shù)，6對血管吻合成功，左足血運(yùn)恢復(fù)正常。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的精心治療護(hù)理，這位患者左足保住了，康復(fù)出院。

同時斷指再植手術(shù)的成功與否，不僅要看再植手指是否成活，更加要看手指的功能是否能得到有效的恢復(fù)。斷指再植成活，也僅僅是斷指治療的開始，術(shù)后的功能鍛煉，同樣是斷指治療的重中之重，專業(yè)的手功能鍛煉，需要按照不同的行之有效的方法，持之以恒，刻苦鍛煉才能達(dá)到預(yù)期的理想效果。同時當(dāng)前再植的適應(yīng)癥范圍也越來越大。比如，對于旋轉(zhuǎn)撕脫傷、一肢多處離斷、碾壓傷等，過去常常放棄不接，而現(xiàn)在只要肢體較為完整，再植成功率也較高。還有一類情緒型損傷，如自殘的，由于患者情緒易影響功能恢復(fù)，過去不予手術(shù)，現(xiàn)在因為有了功能鍛煉輔助儀器，也積極實施手術(shù)。本組靜脈動脈化末節(jié)指再植的結(jié)果表明，48指斷指，經(jīng)治療后42指術(shù)后血循環(huán)穩(wěn)定，46指確定成活，成活率為95.8%。其中39例患者獲得隨訪，手指活動良好。表明當(dāng)無供吻合的動脈情況下，運(yùn)用靜脈動脈化不失為一種可供選擇的重建血循環(huán)方式，且手術(shù)方法簡捷是末節(jié)斷指再植的有效措施。

[1]宋開芳,陳藝新,李青松,等.指背靜脈動脈化在特殊斷指再植中的臨床應(yīng)用[J],貴州醫(yī)藥,2008,32（1）:57.

[2]潘希貴,田萬成,盧全中,等.指尖再植靜脈回流障礙的觀察與處理[J].實用手外科雜志,2007,21（2）:80-81.

[3]趙治偉,程春生,單海民.指尖離斷再植的體會[J].中華顯微外科雜志,2006,29（6）:418.

[4]侯福林,李曉軍.36例指尖再植臨床治療的幾點體會[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30（1）:3.

[5]梁曉旭,肖亞東.32例旋轉(zhuǎn)撕脫傷斷指再植的治療[J].實用手外科雜志,2006,20（3）:167-168.

[6]潘希貴,田萬成,盧全中,等.指尖離斷血運(yùn)重建的方式[J].中華手外科雜志,2003,19（1）:42.