楊 蓉 劉文武 涂小寒

(1 遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000；2 遂寧市疾病預(yù)防控制中心，四川 遂寧 629000)

隨著醫(yī)改不斷推進(jìn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作提出了更高要求。尤其是產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)工作，隱藏著許多潛在風(fēng)險(xiǎn)，如何規(guī)避和預(yù)防產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)共同關(guān)心的問題。本文通過(guò)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，提出預(yù)防對(duì)策，減少和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生，以維護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益[1-8]。

1 主要風(fēng)險(xiǎn)及原因分析

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)療體制改革與醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，人們維護(hù)自身權(quán)益的法律意識(shí)日益加強(qiáng)，醫(yī)患糾紛的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)療糾紛自2000年以來(lái)每年以11% 的遞增速度上升[1]。產(chǎn)科是醫(yī)患糾紛的易發(fā)地、多發(fā)地。因此，加強(qiáng)產(chǎn)科安全風(fēng)險(xiǎn)防范管理勢(shì)在必行。

1.1 患者的特殊性

產(chǎn)科患者與其他科室患者不同，對(duì)象多為22～35歲育齡婦女，從人的整體健康狀況分析，這個(gè)時(shí)期，人體處于相對(duì)健康和生理機(jī)能平穩(wěn)階段,多數(shù)以健康狀態(tài)入院，也有少部分是病理的。就診對(duì)象涉及孕婦和胎兒，此期是母嬰死亡高發(fā)時(shí)期；其原因，一是患者及其家屬對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)知缺乏，不了解疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程?；颊呒捌浼覍倬J(rèn)為孕婦及其胎兒在孕期或入院是正常的、健康的狀態(tài)，應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)意外。二是嬰兒出生本是喜事，一旦出現(xiàn)意外或未達(dá)到患者及其家屬預(yù)期，常認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員過(guò)失造成而發(fā)生糾紛。

1.2 多專業(yè)相互配合程度

產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與其他科室不同，有其多專業(yè)性，除醫(yī)生護(hù)士外，還有助產(chǎn)士。一個(gè)產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程需要有多個(gè)專業(yè)人員參與服務(wù)，稍有不慎或配合不好，就可能成為高危險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因。另外，醫(yī)護(hù)助人員專業(yè)水平和專業(yè)技能的高低與對(duì)患者、嬰兒的甄別上有專業(yè)性差異是高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的又一因素。醫(yī)護(hù)助記錄時(shí)間不統(tǒng)一，分娩期間的記錄常是事后回顧性記錄，易漏記某細(xì)節(jié)，使醫(yī)護(hù)記錄不完整。

1.3 醫(yī)患對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的沖突

一方面醫(yī)患雙方所擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)的不對(duì)稱性，導(dǎo)致人們對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療的期望值過(guò)高[2]。另一方面產(chǎn)科涉及到母嬰雙方的安全，如發(fā)生意外，將看成是醫(yī)療事故，與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生糾紛。其原因是患者家屬醫(yī)療知識(shí)的缺乏及醫(yī)患溝通障礙，多數(shù)患者及家屬認(rèn)為妊娠、分娩是生理現(xiàn)象，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)分娩中存在的意外、病理現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足，在就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生意外，患者及家屬均無(wú)思想準(zhǔn)備，難以接受，發(fā)生緊急情況時(shí)采用特殊醫(yī)療措施，造就的醫(yī)療費(fèi)用偏高、家屬意見大。尤其是我們少數(shù)較多的地區(qū)語(yǔ)言不通，所引起的相互溝通障礙等都易引發(fā)糾紛的發(fā)生[3]。

1.4 孕婦及胎兒自身健康狀況

產(chǎn)婦妊娠、分娩的異常。一是待產(chǎn)期間的風(fēng)險(xiǎn)有高危妊娠、孕婦對(duì)分娩產(chǎn)生焦慮情緒、妊娠合并癥，以及各種原因引起的母體胎兒供血不足導(dǎo)致胎死宮內(nèi)；二是分娩期間存在的高危風(fēng)險(xiǎn)，有難產(chǎn)、大出血、羊水栓塞、產(chǎn)道損傷等。三是產(chǎn)褥期間的風(fēng)險(xiǎn)，如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥熱等。四是胎兒新生兒各種因素造成胎兒供血不足而致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)兒等。

1.5 誤診誤治和工作疏忽

醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦的全面情況不了解、病史不清楚，對(duì)產(chǎn)程的進(jìn)展掌握不準(zhǔn)，造成院外分娩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后過(guò)早出院，結(jié)果母嬰健康受到威脅；產(chǎn)科醫(yī)師的思路跟不上病情的變化是導(dǎo)致誤診誤治；專業(yè)知識(shí)有限，違規(guī)操作、分娩的刻不容緩性是導(dǎo)致醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員緊急應(yīng)變能力和熟練操作技巧缺乏，如遇緊急情況，就會(huì)出現(xiàn)違章操作情況，用藥時(shí)，應(yīng)用時(shí)機(jī)不當(dāng)或劑量不準(zhǔn)，易對(duì)產(chǎn)婦造成嚴(yán)重不良后果，引發(fā)事故糾紛。

1.6 職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)

產(chǎn)科是醫(yī)療高暴露職業(yè)的場(chǎng)所之一，常常接觸到產(chǎn)婦的血液和體液（羊水、尿液、陰道腸道分泌物等），而HBV、HIV等病原微生物存在于血液與體液中，無(wú)論做檢查（肛門指診或陰道檢查），還是手術(shù)操作，隨時(shí)有被傳染的可能，導(dǎo)致職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，是當(dāng)今嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)危險(xiǎn)因素。

2 風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)策略

2.1 轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，強(qiáng)化醫(yī)患溝通技巧

優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，有利于增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)方式要建立在以人為本的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新人文服務(wù)理念，將醫(yī)療人文服務(wù)鏈活動(dòng)貫穿在院前、院中和院后中。開設(shè)醫(yī)療服務(wù)留言板、患者家屬心理疏導(dǎo)班，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和干預(yù)，發(fā)揮家庭關(guān)懷與支持，利于患者康復(fù)。醫(yī)患溝通應(yīng)按照C-L-A-S-S技巧原則開展，即C-氛圍（context）營(yíng)造良好的溝通氛圍，是解決問題的重要基礎(chǔ)。摸透對(duì)方心理是與人溝通良好前提。只有了解掌握對(duì)方心理和需求，才能在溝通過(guò)程中有的放矢；L-傾聽（listening）聽和說(shuō)是溝通過(guò)程中的兩個(gè)基本活動(dòng)。患者在傾訴過(guò)程中，會(huì)因你的傾聽而感動(dòng)，并為下一步的解釋工作奠定良好的基礎(chǔ)；A-情感（ackonwledge-emotions）只有真誠(chéng)和熱情，溝通才可能成功。S-對(duì)策（management strategy）不同的溝通場(chǎng)合需要不同的溝通方式，對(duì)不同的人也要采取不同的溝通方法，因地制宜，隨機(jī)應(yīng)變才能保證溝通效果。S-總結(jié)（summary）在醫(yī)患溝通中，醫(yī)方需要與患者溝通的主要信息有：患者主訴、綜合病史、治療情況、職業(yè)情況、康復(fù)期望、診療選擇等，而患者方與醫(yī)方溝通的主要信息有：實(shí)際病情、治療方案、安全保障、費(fèi)用選擇、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

2.2 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

一是產(chǎn)科管理人員及醫(yī)助護(hù)人員要對(duì)產(chǎn)科所面臨的高風(fēng)險(xiǎn)因素有充分的認(rèn)識(shí)，在思想上和醫(yī)療行為中高度重視，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)貫穿整個(gè)醫(yī)療行為始終。二是建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。建立產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)小組，負(fù)責(zé)對(duì)診治產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估。入院后根據(jù)了解孕婦的婚育史、家族史、生活習(xí)慣、孕期保健等內(nèi)容做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并形成應(yīng)對(duì)預(yù)案，將風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，配合醫(yī)護(hù)人員共同化解風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 防范風(fēng)險(xiǎn)，健康教育關(guān)口前移

健康教育是減少和防范風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，是醫(yī)患溝通的途徑，是建立醫(yī)患互相信任的有效手段。 一是強(qiáng)化產(chǎn)婦孕期保健和風(fēng)險(xiǎn)教育，將風(fēng)險(xiǎn)教育納入孕婦學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容，教會(huì)孕婦及其家屬如何識(shí)別和防范風(fēng)險(xiǎn)。二是產(chǎn)婦入院后應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及應(yīng)對(duì)策略向產(chǎn)婦及其家屬溝通，并尋求患者及家屬的理解和配合。三是由于分娩過(guò)程復(fù)雜多變，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些特殊情況在產(chǎn)前無(wú)法做出預(yù)測(cè)及準(zhǔn)確的診斷，用健康教育宣傳分娩復(fù)雜性和不可預(yù)見性。責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)向孕婦及家屬進(jìn)行孕期、臨產(chǎn)、產(chǎn)褥期及新生兒護(hù)理健康教育指導(dǎo)，使其對(duì)妊娠、分娩及合并癥有一定了解，更好的配合醫(yī)護(hù)人員順利的完成分娩過(guò)程。四是出院前應(yīng)做好出院后的健康教育工作，教會(huì)產(chǎn)婦如何觀察嬰兒狀況、母乳喂養(yǎng)和日常護(hù)理產(chǎn)、新生兒預(yù)防接種的時(shí)間及不良反應(yīng)等。

2.4 加強(qiáng)健康監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握健康動(dòng)態(tài)

對(duì)產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)要從妊娠開始，通過(guò)妊期保健、孕婦學(xué)校等方式對(duì)孕婦及胎兒的健康狀態(tài)加以監(jiān)測(cè)，掌握其健康狀況，及時(shí)將監(jiān)測(cè)分析結(jié)果告知產(chǎn)婦或家屬，并結(jié)合健康教育幫助其認(rèn)清風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 加強(qiáng)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，不斷提高專業(yè)水平

醫(yī)務(wù)人員要不斷學(xué)習(xí)，通過(guò)強(qiáng)化專業(yè)知識(shí)，做到理論扎實(shí)、技術(shù)嫻熟。把新技術(shù)、新理念應(yīng)用到工作中。要明確自己的任務(wù)和責(zé)任，堅(jiān)持按等級(jí)巡視，多問、多看、多查，及時(shí)掌握病情變化。堅(jiān)持床旁交班，使患者及家屬有依賴感和安全感。一是加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)，產(chǎn)科管理者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)涉及醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章要了解和掌握，增強(qiáng)法制觀念，從法律視角思考醫(yī)療活動(dòng)。二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)規(guī)范操作意識(shí)。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作專業(yè)性強(qiáng)，覆蓋面廣，要全面提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)水平。重點(diǎn)對(duì)新工作的醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，在做好傳、幫、帶的同時(shí)，多提醒、多督促、多查看，培養(yǎng)規(guī)范操作的行為習(xí)慣?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，對(duì)新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)生實(shí)行一幫一，專人帶教重點(diǎn)培養(yǎng)，定期理論知識(shí)測(cè)試及技能考核。三是要強(qiáng)化病歷的及時(shí)規(guī)范書寫。質(zhì)量管理組要對(duì)醫(yī)療過(guò)程的各種病案記進(jìn)行督促檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決記錄中存在的問題。

2.6 做好職業(yè)暴露防護(hù)，建立職業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

重視醫(yī)療職業(yè)防護(hù)行為訓(xùn)練，配備必要的隔離防護(hù)設(shè)施和急救藥品等，保證醫(yī)療職業(yè)防護(hù)的基本條件，制定職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案并演練。借鑒西方國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)制度，將產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，解決醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。

3 討 論

隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，群眾看病難，看病貴現(xiàn)象得到緩解，但緊隨而來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛卻不斷增加，廣大群眾和新聞媒體對(duì)醫(yī)療行業(yè)高度關(guān)注，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了很大壓力。醫(yī)療工作本身是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)， 醫(yī)療過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都存在不安全因素，有風(fēng)險(xiǎn)程度高、風(fēng)險(xiǎn)不確定、風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重等特點(diǎn)。有調(diào)研顯示，在頻發(fā)的醫(yī)療糾紛中，因技術(shù)原因引起的占不到20%，其他80%均緣于服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。隨著人們法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，各級(jí)醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員面臨著比以往更高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和壓力。據(jù)報(bào)道，在醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素中風(fēng)險(xiǎn)程度從高到低依次是：專業(yè)、技術(shù)難度（工作量）、值班、既往差錯(cuò)與糾紛發(fā)生率、職稱[4]?？梢娪绊懧殬I(yè)風(fēng)險(xiǎn)的首要因素是專業(yè)，而產(chǎn)科恰恰符合6個(gè)因素中的3個(gè)，即：專業(yè)、技術(shù)難度（工作量）、糾紛率[5]。在西方國(guó)家醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)都是以專業(yè)劃分，主要有婦產(chǎn)科醫(yī)師保險(xiǎn)條款、外科醫(yī)師保險(xiǎn)條款、內(nèi)科醫(yī)師保險(xiǎn)條款、兒科醫(yī)師保險(xiǎn)條款等，其中保費(fèi)以婦產(chǎn)科醫(yī)師最高。由此可見，婦產(chǎn)科專業(yè)與其他專業(yè)相比，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療事故與過(guò)失糾紛中婦產(chǎn)科名列前茅。有調(diào)查表明，醫(yī)患關(guān)系緊張引發(fā)的醫(yī)療糾紛中，40%與醫(yī)務(wù)人員缺乏愛心，責(zé)任心，同情心有關(guān)[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，在診療中注重并體現(xiàn)人文關(guān)懷有利于加強(qiáng)醫(yī)患雙方的人際關(guān)系，是解決醫(yī)患矛盾的良策[8]。

因此，醫(yī)療活動(dòng)在堅(jiān)持以人為本的基礎(chǔ)上，始終將人文關(guān)懷、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、健康教育、專業(yè)技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和職業(yè)暴露防護(hù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，注重醫(yī)患溝通，逐步建立醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)制度，為高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)提供保險(xiǎn)，解決醫(yī)護(hù)人員的后顧之憂；加強(qiáng)新聞媒體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)宣傳教育；強(qiáng)化用法制渠道解決醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方共同權(quán)益。

[1]李旭,楊家林.國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展[M].長(zhǎng)春:吉林人民出版社,2004:139.

[2]夏純,鄧瑛瑛,王曉艷.臨床科室的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2005,25(2):44-45.

[3]李秀花.淺析產(chǎn)科護(hù)理糾紛的隱患及預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6):681-682.

[4]嚴(yán)敏嬋,柯雪琴,李魯.醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)因素分析與衡量[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004,19(3):408-409.

[5]魏碧蓉,柳嵐.產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,8(1):77.

[6]董恒進(jìn).醫(yī)院管理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2002:126-137.

[7]盧建華.中國(guó)社會(huì)問題報(bào)告[M].北京:石油工業(yè)出版社,2002:155-158.

[8]王香平,王壽余,村淑英.值得關(guān)注的防御性醫(yī)療行為[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(4):278-279.