辛裕華

（湖北省安陸市普愛醫(yī)院腦外科，湖北 安陸 432600）

重型顱腦損傷是指GCS 3～8分顱腦損傷患者，該型損傷是外傷類疾病致死、致死率最高的病種，有文獻報道，重型顱腦損傷的病死率在23.4%～44.7%[1,2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，醫(yī)療設(shè)施的完善，部分重型顱腦損傷患者在針對性的治療方案下也能獲得滿意的治療效果。我科自2007年6月至2010年10月共救治重型顱腦損傷患者60例，經(jīng)積極救治取得效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例顱腦損傷患者GCS8分以下，男性48例，女性12例，年齡26～83歲，平均54歲。受傷原因：車禍傷45例，墜落傷10例，打擊傷5例，全部患者在傷后0.5～2h內(nèi)急診入院。

1.2 臨床資料

入院時GCS評分3分者5例，3～5分者10例，5～8分者45例，均存在不同程度意識障礙、嘔吐等癥。

1.3 影像學檢查

首次CT檢查顱骨骨折并廣泛腦挫裂傷患者70例，原發(fā)性腦干損傷5例，顱骨骨折并急性硬膜下血腫15例，硬膜外血腫12例，腦組織內(nèi)血腫3例，彌漫性軸索損傷3例。

1.4 治療方案

一般治療包括平臥，頭抬高15°，給氧，保持呼吸道通暢，脫水降顱內(nèi)壓，止血抗感染，保持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防并發(fā)癥，昏迷患者并行氣管切開。氣管切開者25例，應(yīng)用呼吸機8例，同時早期足量使用鹽酸納絡(luò)酮、鈣離子拮抗劑尼膜地平、氧自由基清除劑依達拉奉。手術(shù)治療，有手術(shù)指征應(yīng)及時行急診開顱術(shù)，60例患者中急診開顱血腫清除去骨瓣減壓38例，動態(tài)復(fù)查CT以及動態(tài)記錄GCS變化作為首次CT檢查無手術(shù)指征患者行手術(shù)治療的重要依據(jù)，這類手術(shù)患者5例，17例行保守治療。

2 結(jié) 果

本組好轉(zhuǎn)及治愈39例，植物生存3例，放棄治療5例，死亡13例，病死率為20.3%。在好轉(zhuǎn)及治愈39例患者中，恢復(fù)良好15例，占38.4%，輕殘12例，占30.8%，中殘6例，占15.4%，重殘6例，占15.4%。

3 討 論

急性顱腦損傷是基層醫(yī)院常見病、多發(fā)病，其中重型顱腦損傷發(fā)生率約占顱腦損傷1/3[3]，病死率及致殘率較高，應(yīng)力爭早期診斷，采取及時合理、積極有效的搶救措施及包括及時手術(shù)，術(shù)后綜合治療是提高存活及改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.1 積極的院前救治、早期急救至關(guān)重要，建立有效的綠色通道，建立有效的通氣和循環(huán)通道。

3.2 正確的治療方法

繼續(xù)保持呼吸道的通暢，必要時行氣管切開，糾正休克，解決大出血，在最短的時間內(nèi)確定有無需要立即行開顱手術(shù)，有報告急性硬膜下血腫在傷后4小時手術(shù)清除血腫者較傷后2h手術(shù)的病死率高4倍[4]。指出手術(shù)越早，預(yù)后越好。對于首次CT無明顯手術(shù)指征者，我們認為行動態(tài)頭顱CT檢查以及GCS的動態(tài)記錄觀察作為手術(shù)的重要指標來考慮。如果血種量＞30mL，加上GCS評分進行性下降，無論瞳孔有無變化，應(yīng)立即行手術(shù)治療。血種量不超過30mL，但由于周圍的挫裂傷或水腫已致中線移位＞0.5cm或一側(cè)環(huán)池已消失，意識障礙呈進行性加重者，應(yīng)積極手術(shù)減壓。對無手術(shù)指征以及術(shù)后的患者除進行一般治療、預(yù)防腦水腫、早期使用脫水劑甘露醇及速尿、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用外，要積極預(yù)防并發(fā)癥。并發(fā)癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因，肺部感染是重型顱腦操作的常見并發(fā)癥。早期氣管切開，加強護理，選用敏感的抗生素能有效控制感染，以及應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。早期行氣管切開是糾正低氧血癥及高碳酸血癥的關(guān)鍵。早期鼻胃管及鼻飼以及胃黏膜保護劑的應(yīng)用對防治應(yīng)激性潰瘍、消化道出血有積極的意義。鈣離子拮抗劑及氧自由基清除劑的使用可有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。康復(fù)治療是提高生存質(zhì)量必不可少的一個環(huán)節(jié)，我們認為在患者生命體重穩(wěn)定的情況下應(yīng)早行高壓氧治療。

總之，急性重型顱腦損傷的救治主要在于早期正確處理、及時手術(shù)減壓，重視并發(fā)癥的預(yù)防和處理以及早期康復(fù)治療。只有這樣才能提高重型顱腦損傷治療水平，達到降低致死致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]劉敬業(yè),只達石,靳永恒,等.重型顱腦損傷453例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志, 1995,11(3):142-143.

[2]黃民權(quán),楊大金,楊朋范,等.重型顱腦損傷432例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(1):46-48.

[3]雷霆,陳堅,陳勁茅.顱腦損傷[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2010:130-131.

[4]劉敬業(yè).急性顱腦損傷臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(7):510-511.