顧海潮 唐鎮(zhèn)江 葉國裕

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨傷一病區(qū)，云南 昆明 650000）

脊柱脊髓損傷的治療包括手術和非手術治療兩種方法，無神經損傷或輕度神經損傷的胸腰椎骨折可選擇非手術治療。胸腰椎爆裂性骨折為椎體后壁的不穩(wěn)定壓縮骨折，約占胸腰段脊髓損傷的50%[1]，需要脊柱的穩(wěn)定和重建，手術治療在很大程度上取代了非手術治療，采用椎弓根螺釘內固定是一項十分成熟的技術，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手術治療，我們從2006年7月至2009年8月共收治胸腰椎爆裂性骨折患者55例，分別采用后路椎弓根釘-棒系和AF釘手術治療，現將體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在后路釘-棒系28例中男17例，女11例；年齡19～62歲，平均43歲。損傷部位： T113例，T124例，L17例，L23例；T12L1同時受累6例，L1～2同時受累5例。致傷原因：交通傷11例，重物砸傷8例，墜落傷8例。 28例患者脊髓神經損傷，按Frankel分級：A級1例，B級4例，C級6例，D級8例，E級9例。在AF釘組27例例中男16例，女11例；年齡20～58歲，平均41歲。損傷部位：T114例；T127例；L110例； L26例。致傷原因：交通傷10例，重物砸傷9例，墜落傷8例。27例患者脊髓神經損傷，按Frankel分級：A級1例，B級3例，C級6例，D級7例，E級10例。

1.2 術前準備

55例中單節(jié)段椎體骨折44例，多節(jié)段椎體骨折11例，手術前后均行X線、CT、MRI檢查，明確受傷情況，對傷椎高度，椎管受壓情況恢復進行影像學對比和評估。

1.3 手術方法

兩組均采用全麻，后側入路，麻醉成功后，取俯臥位，術前C型臂X線機定位，以損傷椎體為中心，作后正中切口，切開皮膚、皮下組織，分離骶棘肌，顯露傷椎及相鄰椎椎板、棘突、關節(jié)突及橫突。胸椎椎弓根釘進入點：小關節(jié)下緣與小關節(jié)中線的外側3mm；胸椎椎弓根釘進入點：上關節(jié)突外側緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，根據手錐探尋椎弓根孔，在傷椎上下脊柱的兩側椎弓根內分別置入1根角度椎弓根螺釘（后期在沒有椎弓根骨折的傷椎的一側或兩側椎弓根中植釘，增強固定的穩(wěn)定和牢固），術中透視以保證椎弓根螺釘進針位置和方向的準確性，在后路椎弓根釘-棒系組均選擇合適長度連接棒折彎放入釘尾內，擰入固定螺帽，撐開器撐開椎弓根釘充分減壓后，擰緊固定螺釘。AF憑借螺桿兩端釘孔預制的傾斜角（有6°和12°兩種）和半球形面的自鎖螺帽，當擰緊螺帽時即迫使椎弓根螺釘分別向近、遠端扇形張開至3°或6°，從而帶動固定節(jié)段的脊柱精確地恢復并固定在6°或12°的生理前凸。最后調節(jié)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓，以提供均勻恒定的沿生理前凸軸向的撐開力（對Chance骨折則為加壓力），達到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復，使前后中柱同時恢復，隨之而來的前后縱韌帶椎間組織得到同步的伸展和牽張，帶動了移位進入椎管內的椎體后緣組織復位，椎管獲得有效減壓。結合患者術前X線及CT檢查在碎骨片突出明顯側或壓迫較重側，術中我們采取半椎管或全椎管切開減壓，減壓后植骨，放置引流管留置48h后引流少于50mL后拔除。

2 結 果

椎弓根釘-棒系28例患者術后經復查X線片和CT，脊柱后凸畸形明顯糾正，椎體高度基本恢復正常。患者均經隨訪，最長18個月，最短8個月，除1例全癱患者神經功能無明顯恢復外，其余均有1～2級改善，術后螺釘無斷裂螺釘，3例取釘時發(fā)現螺帽松脫。椎體前緣高度由術前51%恢復至術后87%，Cobb＇s角由術前平均19.4°恢復至術后8.7°.椎管內移位骨塊復位率達93.5%，平均隨診18.2個月，依據Charles臨床效果評定標準，優(yōu)10例，良9例，一般5例，差4例，總優(yōu)良率85.7%。AF釘27例患者術后經復查X線片和CT，脊柱后凸畸形明顯糾正，椎體高度基本恢復正常?；颊呔涬S訪，最長25個月，最短6個月，除2例全癱患者神經功能無明顯恢復外，其余均有1～2級改善，術后AF影像學顯示組1例頂部斷釘，4例取釘時發(fā)現松脫、2例取釘發(fā)觀套筒斷裂，1例術后一年發(fā)現1釘進入椎間隙。椎體前緣高度由術前54%恢復至術后83%，Cobb＇s角由術前平均20.4°恢復至術后8.6°.椎管內移位骨塊復位率達91.5%.平均隨診20.2月，恢復依據Charles臨床效果評定標準，優(yōu)8例，良8例，一般5例，差6例，總優(yōu)良率77.8%。

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折由于各種復合暴力所致，主要損傷在前柱和中柱，受屈曲和軸向應力的共同作用，導致椎體呈爆炸樣裂開，椎體前后緣骨折，椎體后緣破碎的骨塊以及椎間盤組織侵入椎管，椎管的矢狀徑減小，造成對脊髓和神經根直接壓迫損傷，對于骨折脫位合并脊髓損傷的不穩(wěn)定性骨折，椎管占位50%以上，或脊柱后凸畸形＞20°，均應考慮手術治療，治療關鍵是盡可能矯正骨折脫位畸形，恢復椎管正常力線，解除脊髓和神經根直接壓迫，使之復位內固定，椎間植骨融合，重建脊柱的穩(wěn)定性，為神經功能的恢復創(chuàng)造必要條件，防止脊髓和神經根的繼發(fā)損傷，力促早日功能鍛煉恢復。手術操作過程總的原則是顯露要合適，探查要全面細致，對脊髓損傷包括脊髓外觀、色澤、粗細；是否完全斷裂或部分斷裂；硬膜囊是否完整，有無搏動，蛛網膜下腔有無出血，脊髓受壓程度，以及骨折移位和穩(wěn)定程度，作出明確判斷和處理。

節(jié)段內固定成為胸腰椎骨折后路手術的主流。優(yōu)點在于：①后路手術解剖簡單，操作方便，創(chuàng)傷出血??；②通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折，固定節(jié)段少，可以最大限度保持脊柱的運動功能。③對于多發(fā)創(chuàng)傷特別伴有多發(fā)肢體損傷的患者，后路手術有壓倒性優(yōu)勢，可以加快其他損傷的處理；④對于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜損傷者，后路手術可以同時進行椎板減壓及硬膜修補；⑤可以進行側后方減壓。

3.1 適應證選擇與禁忌證

后路椎弓根釘-棒系和AF系統(tǒng)治療胸腰段骨折的相同適應證：①胸腰段單個椎體爆裂骨折、Chance骨折或骨折脫位型；②傷后有截癱表現或截癱進行性加重者；③側位X線片胸腰段后凸成角＞30°，提示脊柱失穩(wěn)者；④CT（脊柱載荷評分系統(tǒng)3～6分）或MRI等影像學檢查提示骨折塊進入椎管者，占位＞30%者。⑤患者全身情況許可，無腦組織、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)復合傷等嚴重并發(fā)癥者。AF通常用于單節(jié)段椎體骨折的固定。對于多節(jié)段椎體骨折，尤其是跳躍性骨折，AF的應用受到限制。

禁忌證則包括推弓根完整性破壞、椎弓根骨折、陳舊性胸腰椎骨折、嚴重的骨質疏松、椎弓根較小、先天性椎弓根缺失和金屬過敏、感染等[2]。

3.2 手術方法和進針點

后路椎弓根釘-棒系和AF釘手術方法和進針點基本相同；后路椎弓根釘-棒系是自攻螺釘植入螺釘時不需要擴孔，絲攻，椎弓根螺釘頂部延長易于安裝連接棒，延長部分有易斷槽，安裝完成后易于折斷。釘棒連接采用頂部安裝，頂部鎖緊，有滑椎復位器和骨折復位器等專用工具，操作簡單。AF導針定位準確后，要擴孔，絲攻，擰入椎弓根釘. 需根據骨折類型及平面選擇正確角度的螺栓，放置正、反螺紋角度螺栓與正反螺紋套筒組合件時，由于組合件較粗，常會被兩釘之間的關節(jié)突阻擋，常要咬出突起關節(jié)突才能放置組合件。

3.3 治療效果

對55例胸腰椎爆裂性骨折患者早期行后路切開復位后路椎弓根內固定，其中椎弓根釘-棒系 28例；AF釘27例；結果55例患者術后隨訪9～25個月，平均17個月，優(yōu)良率分別為85.7%和77.8% ，椎弓根釘-棒系影像學顯示椎弓根釘-棒系無斷釘、無內固定松動現象發(fā)生，3例取釘時發(fā)現螺帽松脫。但AF影像學顯示組1例頂部斷釘，4例取釘時發(fā)現松脫、2例取釘發(fā)觀套筒斷裂，1例術后1年發(fā)現1釘進入椎間隙，后手術取出。

4 結 論

胸腰椎爆裂骨折治療方法是早期切開復位內固定，椎弓根是脊柱中最堅強的部位，椎弓根螺釘經椎弓根至椎體固定胸腰椎骨折操作簡便、固定可靠、骨折復位和胸腰椎正?；《瓤梢苑植襟E一次完成，重建的脊椎穩(wěn)定性好，可早期下床活動，為目前胸腰椎骨折治療中較好的方法之一。

釘棒系和AF釘在治療中有關鍵的治療價值和其不同的優(yōu)勢，后路椎弓根釘-棒系是一種操作簡便、安全可靠、省時有效的內固定系統(tǒng)，具有植入物與工具可提供多角度、多方向的矯形，具備后方加壓、撐開、去旋轉作用，可達到良好的三維矯形效果，減少斷釘發(fā)生率，而且可以避免反旋調整引起的螺釘松動，通過螺釘拔出等生物力學測試結果顯示其具有很強的椎弓根錨固作用及翻修作用。并可以在沒有椎弓根骨折的傷椎的椎體中植釘，增強固定的牢固性和穩(wěn)定性，減少固定節(jié)段，后路釘棒系統(tǒng)結構簡單，操作方便，手術時間短，并發(fā)癥少，固定堅強可靠，在脊柱內固定器械中具有較明顯的優(yōu)越性。后路椎弓根釘-棒系采用鈦金屬材料制造，無磁性，組織相融性好，對MRI檢查無明顯影響，便于手術觀察及術后隨訪。因此脊柱后路椎弓根釘-棒系近年來已成為脊柱胸腰椎骨折、脫位及矯形治療最常用的內固定物之一，臨床上操作及療效優(yōu)于AF釘。

AF釘雖然具有復位滿意、手術創(chuàng)傷小、操作簡便、內固定牢固等優(yōu)點[3]，但AF釘僅能在旋緊螺帽時迫使椎弓根釘張開復位，最后調節(jié)螺桿中部的正反角度螺栓提供撐開力，不能在術中利用椎弓根釘充分復位，AF釘適用于單節(jié)段一般的胸腰椎骨折。AF組優(yōu)良率略低，發(fā)現問題略多，操作略繁瑣，暴露損傷略大，但AF釘為早期操作，價格相對便宜，現AF釘現已基本不用。對于多節(jié)段椎體骨折，AF系統(tǒng)不能進行有效的復位固定，宜使用長節(jié)段釘-棒系進行固定。

[1]Vaccaro AR,Nachwalter RS,Klein GR,et al.The significance of thoracolmbar spinal canal size in spinal cord in jury patients[J].Spine,2001,26(4):371.

[2]David S. Bradford.脊柱[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2003:435-436.

[3]李國有,劉永剛.經椎弓根植骨AF內固定治療胸腰椎爆裂性骨折18例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2005,22(3):247-248.