朱 平

（重慶市渝北區(qū)公安分局，重慶 401120）

1 案例資料

1.1 檢案摘要

死者男性，57歲，2009年10月17日，在重慶市某區(qū)人民醫(yī)院死亡。為查明死亡原因，死者家屬及醫(yī)院委托某司法鑒定所對其尸體進行法醫(yī)學鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定。

1.2 資料摘要

2009年05月11日，李某因左大腿疼痛3月，入住重慶市某區(qū)人民醫(yī)院，入院診斷：左股骨上段骨腫瘤？ 于入院第二天（2009年05月13日）在腰硬聯(lián)合麻醉下行左股骨骨腫瘤切除術。術中見：左股骨上段近小粗隆處前方有直徑約2cm大小骨破壞，伴骨缺損。髓腔內為血性液體，髓腔內壁可見較多疏松肉芽組織，易與骨剝離。髓腔內可見分隔，先將骨髓腔內病變組織送冰凍切片后檢查，結果提示良性病變伴出血壞死。行了左股骨囊腫切除，髂骨取骨植骨術。術后病檢結果為：病變較符合動脈瘤樣骨囊腫，共住院10天出院。

約2個月后（2009年07月08日），患者因左大腿疼痛12小時又入住該院，入院診斷：左股骨上端病理性骨折。行了左股骨上段骨折切開復位鋼板螺釘內固定，人工骨植骨術。1+月后復查CR片示：左股骨上段骨皮質破壞，疑診為惡性腫瘤，先后請多家醫(yī)院病理會診。結論分別為：重慶醫(yī)科大學病理學教研室會診報告（2009年09月07日）：低度惡性梭形細胞瘤，考慮纖維組織細胞來源。重慶第三軍醫(yī)大新橋醫(yī)院病理科（2009年09月09日）診斷：低度惡性梭形細胞軟組織腫瘤。重慶西南醫(yī)院病理報告（2009年09月28日）診斷：惡性腫瘤（考慮惡性纖維組織細胞瘤）。

醫(yī)院超聲檢查2009年10月04日、2009年10月14日、2009年10月15日、2009年10月17日報告均提示：左側胸腔積液。

2009年10月17日搶救記錄：今日上午9：55病人李某在行床旁B超檢查過程中，突然出現(xiàn)呼吸心跳暫停。查：頸動脈未捫及搏動，胸部無起伏。立即進行搶救，搶救無效于2009年10月17日10：45宣布臨床死亡。

1.3 尸體檢驗

尸表：尸長164cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結未捫及腫大。左髖部至大腿外側疤痕19.0cm×0.4cm。

解剖： 按照病理解剖常規(guī)，系統(tǒng)提取腦、心臟、肝臟、腎臟、脾臟等器官送檢。解剖中左側胸腔內見紅色稀薄液體約6500ml；左肺被壓縮90%以上；壁層胸膜和膈面散在大小不一灰褐色斑塊狀物，直徑0.7～4.0cm。左胸脊柱旁壁層胸膜凸出1個灰褐色斑塊狀腫物，大小約5.5cm×1.5cm×0.7cm?？v隔部胸腺不明顯。找見明顯腫大肺門淋巴結8枚，直徑0.9～2.5cm，切面多色、實性，質中軟。右肺基本結構存在，飽滿，表面光滑，散在少量灰黑色斑點。右肺重約895.0g，大小約28.0cm×12.0cm×5.0cm。右肺切面灰褐色、質軟，輕壓可見少量泡沫狀液體溢出。左肺基本結構破壞， 重約404.0g，大小約14.5cm×11.5cm×8.0cm；上下葉萎縮、融合，質地變硬，表面見灰白間褐色菜花樣腫瘤凸出，面積約9.5cm×6.0cm，切面見腫瘤廣泛破壞肺組織。

左側股骨上段：沿左側大腿疤痕切開，見股骨上段骨折處有鋼板螺絲釘固定。骨折處見灰白色連珠狀物質，累及骨及周圍軟組織。

1.4 病理檢驗

左側肺臟各部位組織切片顯示組織基本結構破壞，各級血管壁組織結構疏松。肺組織廣泛區(qū)域被梭形細胞腫瘤組織浸潤破壞伴出血壞死，腫瘤廣泛累及臟層胸膜、壁層胸膜和膈胸膜及其鄰近組織。

肺門淋巴結顯示梭形細胞腫瘤組織轉移（8/8）伴出血壞死。

左側股骨上段腫瘤組織：腫瘤組織結構疏密不一，呈編織狀和波紋狀排列，見出血壞死及黏液變性。腫瘤細胞呈梭形，核漿比例增大；核大小不一、深染、顆粒粗，核仁明顯，多極核分裂易見；可見腫瘤性組織細胞。免疫組織化學染色：SD68陽性表達（++）、VIM陽性表達（+++）、NSE陰性表達（-）、Ki-67陰性表達（-）、MBP陽性表達（++）。

左側肺臟、壁層胸膜、膈面和肺門淋巴結等部位腫瘤組織結構與左側股骨上段腫瘤組織結構完全一致。

病理診斷：①左側股骨上段：晚期惡性纖維組織細胞瘤，破壞骨組織，浸潤周圍軟組織，廣泛轉移至左側肺臟、壁層胸膜、膈面和肺門淋巴結等部位。②左肺轉移性惡性纖維組織細胞瘤伴肺組織高度萎縮。③腦水腫伴散在性神經(jīng)細胞變性、壞死。④多臟器水腫，實質組織變性：心臟、肝臟、腎臟、脾臟等。

1.5 實驗室檢驗

尸檢時提取李某心血約5mL，作常規(guī)毒物檢驗，根據(jù)《毒物分析》方法提取，氣質聯(lián)用儀檢驗：未檢出安眠藥、農(nóng)藥及鼠藥等常見毒物。

1.6 司法鑒定所的分析說明

①根據(jù)對李某的尸體檢驗見，左側胸腔紅色液體約6500ml，左肺壓縮90%以上，左胸壁層、左胸脊柱旁胸膜均見散在斑塊狀物，多個肺門淋巴結腫大；左側股骨上段骨折處切開見灰白色連珠狀物質，經(jīng)組織病理學及免疫組織檢驗，左側股骨上段惡性纖維組織細胞瘤，左側肺臟、壁層胸膜、肺門淋巴結等部位腫瘤組織與左側股骨上段腫瘤組織結構一致。結合病史提供等情況分析判明，李某系左側股骨上段惡性纖維組織細胞瘤廣泛轉移致多器官功能衰竭死亡。②提取李某心血進行毒物分析未檢出安眠藥、農(nóng)藥及鼠藥等常見毒物判明，李某之死可排除常見毒物中毒所致。

鑒定意見：李某系左側股骨上段惡性纖維組織細胞瘤廣泛轉移致多器官功能衰竭死亡。

2 討 論

2.1 對惡性纖維組織細胞瘤的認識

惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiotoma，MFH）多發(fā)生于深層軟組織，首先由O’Briea和Stoat所報道，原發(fā)于骨內者甚為少見。1972年Feldman和Norman提出將此瘤作為一種獨立的骨腫瘤類型，以前常將骨內MFH誤認為骨肉瘤、纖維肉瘤、骨巨細胞瘤或骨轉移性癌等。由可分化為組織細胞和成纖維細胞的細胞形成。

此瘤由發(fā)生間變的組織細胞和纖維母細胞所構成，現(xiàn)時可見有良惡性多核巨細胞和炎癥細胞。無鈣化灶，組織細胞呈圓形或近圓形，核為圓形或腎狀，有明顯的異形性，富于胞漿，并有吞噬現(xiàn)象。泡沫細胞中含細胞碎屑和含鐵血黃素等。纖維母細胞疏密不一，細胞呈漩渦狀或車輻狀排列，細胞體積較大，卵圓形，核明顯異形性，多核巨細胞有良惡性之分。前者很象破骨細胞或杜頓（Touton）巨細胞，惡性者為瘤巨細胞。

腫塊常呈多葉狀，灰白色，有時為黃色或黃褐色（脂質、含鐵血黃素）腫塊中，特別在粘膜樣變種中有膠狀區(qū)域。在血管瘤樣的類型中出血病變區(qū)居優(yōu)勢，并伴發(fā)充滿血液的大腔隙。在炎癥病變中，黃色尤為明顯。有時出血和壞死較廣泛，以致整個腫瘤的腫塊均變?yōu)楹幸后w的囊而類似于囊性血腫。有時腫瘤外觀似已完全包被，但實際上，病變已浸潤至其周圍的組織。

惡性纖維組織細胞瘤為最常見到的軟組織惡性腫瘤之一。由于近年來將以往單獨分類為多形性橫紋肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤和罕見的稀疏分化性纖維肉瘤等均歸屬于惡性纖維組織細胞瘤，所以，后者的發(fā)病數(shù)量增多，范圍擴大。根據(jù)臨床工作需要，又將上述病變分為數(shù)種變種。已發(fā)現(xiàn)此腫瘤的變種有：多形分層型，黏液型，巨細胞型、炎癥型、血管瘤樣型等。

通常，在對無特殊細胞分化改變的多形性肉瘤重復進行檢查時，即顯示惡性纖維組織細胞瘤的形態(tài)特征。惡性纖維組織細胞瘤明顯好發(fā)于男性。發(fā)病年齡較晚，一般從50～70歲。惡性纖維組織細胞瘤好發(fā)于肢體（特別是下肢、尤以大腿為多見）。當腫瘤形體為中等大小時即可發(fā)現(xiàn)。有時腫瘤呈囊性變和/或出血，以致有可能誤診為血腫。

少數(shù)情況下，當腫瘤貼近骨骼時，可能顯示淺表性骨質溶解或骨膜反應。骨掃描檢查對鄰近的骨反應很敏感。很少見到病灶的鈣化和骨化，但有時也可在腫瘤周圍或腫瘤內見到。血管造影可顯示其與其他惡性腫瘤所共有的變化。但有時甚至在非常大的腫瘤內，可因組織壞死和出血，而呈現(xiàn)為無血管的影像。主要血管可能移位和受壓，但很少被浸潤。CT和MRI顯示為實心的，非均質性腫塊。有時可見大的含有液體的囊腔。

病灶呈灶樣缺損的透亮區(qū)，多有完整邊緣，好發(fā)于干骺端，經(jīng)?？梢娪衅べ|破壞，并穿透到軟組織中去。無明顯骨膜反應。X線征象類似于其他原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤，無特征性，全身骨掃描和CT檢查有助于腫瘤鑒別的來源為髓內或骨外。

病案中，某區(qū)人民醫(yī)院第一次對李某施行骨腫瘤切除術，病檢認為病變較符合動脈瘤樣骨囊腫，術后約2月因受術部位發(fā)生病理性骨折，又行了左股骨上段骨折切開復位鋼板螺釘內固定，人工骨植骨術。1+月后復查CR片示左股骨上段骨皮質破壞，疑診為惡性腫瘤，雖先后請多家醫(yī)院病理會診，直到第一次手術后4個多月才考慮惡性纖維組織細胞瘤的診斷。由于基層醫(yī)院的醫(yī)務人員對惡性纖維組織細胞瘤這一疾病認識不足，醫(yī)療行為中存在過錯，最終導致了李某在接受醫(yī)療措施后短期內死亡?？梢娤嚓P醫(yī)務人員對惡性纖維組織細胞瘤這一疾病認識的重要性。

2.2 醫(yī)療過錯鑒定

2.2.1 鑒定會于2010年09月26日在某法醫(yī)學會司法鑒定所舉行，參加人員：患方4人，醫(yī)方5人，專家組3人，鑒定方2人。

2.2.2 鑒定會摘錄

專家組問：第一次手術中骨腫瘤的腔隙有多大？

醫(yī)方答：直徑約2cm,在小粗隆前上。

專家組問：病理性骨折后考慮了病變程度否？

醫(yī)方答：復查X線片無明顯變化。

專家組問：第一次手術前排除良惡性措施做了哪些？

醫(yī)方答：胸片等，比較依賴病檢。

專家組問:第二次手術前還做了哪些檢查？

醫(yī)方答：有一個不明確的外傷史，所以誤導了。

專家組問:第一次手術與第二次手術后X片上變化不大嗎？

醫(yī)方答：是的。

專家組問:快速切片的方法是什么？

醫(yī)方答：快速石蠟切片。

專家組問：時間？

醫(yī)方答：約10分鐘。

專家組問：非典型纖維組織細胞瘤你們是怎樣理解的?

醫(yī)方答：非病理專業(yè)人員，讀起來比較困難，不能認識到這種疾病的惡性度。

專家組問：骨的惡性腫瘤分期否？

醫(yī)方答：骨質破壞了，不好分期。

專家組問：為什么沒有做外固定？

醫(yī)方答：我們經(jīng)驗不足。

2.2.3 分析說明

根據(jù)病史資料提供和現(xiàn)場閱片及醫(yī)患雙方分別陳述，鑒定專家組分析結果如下。

①某區(qū)人民醫(yī)院在對李某的醫(yī)療行為中存在過錯：A病理切片未及時會診，存在過錯。醫(yī)方的病理診斷為：病變較符合動脈瘤樣骨囊腫（建議可會診除外腫瘤病變）專家組認為，醫(yī)方的術后病理石蠟切片組織學報告質量不高，病理診斷指向不明確切，其中建議會診除外腫瘤，然而事實是術后3個多月內仍未會診，且第二次手術未做病檢，存在過錯。B 檢查措施不完善，存在過錯。病史資料顯示，患者入院時，醫(yī)方已考慮到有可能為骨腫瘤，術前做了一般的常規(guī)檢查，專家組認為：既然醫(yī)方已經(jīng)考慮到骨腫瘤，就應該進行良、惡性的鑒別。如進一步的檢查有：ECT,MRI，血清免疫學檢查和腫瘤多項檢查等。然而醫(yī)方?jīng)]有行進一步的檢查，來區(qū)別良惡性質，屬檢查措施不完善，存在過錯。②因果關系：該患者的尸檢結果是左側股骨上段惡性纖維組織細胞瘤廣泛轉移。因此，李某的根本死亡原因為惡性纖維組織細胞瘤。此病為少見疾病，惡性程度高，預后差。故疾病存在較高的參與度，是致患者死亡的主要因素。醫(yī)方的過錯行為是病理切片后未及時會診，檢查措施不完善，從而對病程有一定的延誤，同時加速了病情的惡化，與病情發(fā)展存在因果關系，也是導致患者死亡的次要因素。

2.2.4 鑒定意見

①某區(qū)人民醫(yī)院對李某的醫(yī)療行為中存在過錯。②其過錯行為是導致患者死亡的次要因素。

2.3 對本例的死因分析

2009年05月11日，李某因左大腿疼痛3月，在某區(qū)人民醫(yī)院行左股骨骨腫瘤切除術及骨植骨術。約2個月后因左股骨上端病理性骨折，行了左股骨上段骨折切開復位鋼板螺釘內固定，人工骨植骨術。2009年10月17日，在行床旁B超檢查過程中，突然出現(xiàn)呼吸心跳停止死亡。尸體檢驗見左側胸腔紅色液體約6500ml，左肺壓縮90%以上。病理診斷為左側股骨上段晚期惡性纖維組織細胞瘤，破壞骨組織，浸潤周圍軟組織，廣泛轉移至左側肺臟、壁層胸膜、膈面和肺門淋巴結等部位；左肺轉移性惡性纖維組織細胞瘤伴肺組織高度萎縮；腦水腫伴散在性神經(jīng)細胞變性、壞死；心臟、肝臟、腎臟、脾臟等多臟器水腫，實質組織變性。而某司法鑒定所分析李某系左側股骨上段惡性纖維組織細胞瘤廣泛轉移致多器官功能衰竭死亡，顯然其死因結論值得商榷。

首先應該弄清什么是根本死因與直接死因。按照在死亡發(fā)生中的作用不同分類：①直接死因，指直接引起死亡的疾病或損傷。它常是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾?。ㄈ缰夤芊窝住⑵苽L、冠狀動脈血栓形成或腦動脈栓塞），也可以是一種病理狀態(tài)（如休克、腦水腫和腦疝形成、敗血癥、膿毒血癥）?？傊苯佑伤鼈円鹆怂劳龅倪^程，直接死因可以是一個，也可以是幾個。②根本死因，指導致上述直接死因的損傷或疾病，即直接死因的啟動原因。它不是并發(fā)癥或繼發(fā)癥，包括繼發(fā)的生理功能的紊亂，因而不同于上述直接死因。它與直接死因間的關系是一種因果關系。如腹部刺創(chuàng)后繼發(fā)化膿性腹膜炎死亡，腹部刺創(chuàng)是根本死因，繼發(fā)的化膿性腹膜炎是直接死因。

李某的根本死因是惡性纖維組織細胞瘤應無異議，但直接死因并非惡性纖維組織細胞瘤廣泛轉移致多器官功能衰竭死亡。多器官功能衰竭定義：指急性疾病過程中同時或序貫地發(fā)生2個或2個以上器官的急性功能障礙的臨床過程稱為多器官功能障礙綜合癥（MODS），最終導致功能衰竭，故又稱多器官功能衰竭（MOF）。

急性原發(fā)致病因素，繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS。急性原發(fā)致病因素常見于感染、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、大手術、組織壞死、再灌注損傷、營養(yǎng)不良、過量輸液、大量輸血、缺血、缺氧、腸道細菌移位等。致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時間＞24h，常呈序貫性器官受累。機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。從多器官功能衰竭定義，致病因素及發(fā)病機理，可排除李某直接死于多器官功能衰竭。

李某在行床旁B超檢查過程中，突然出現(xiàn)呼吸心跳停止死亡。尸體檢驗見左側胸腔紅色液體約6500ml，左肺壓縮90%以上。分析李某由于惡性纖維組織細胞瘤廣泛轉移所導致的左側胸腔大量積液，在行B超檢查過程中，體位突然改變，致使縱膈受到牽扯和移位，刺激心臟部位的迷走神經(jīng)興奮性突然增高，反射性引起呼吸心跳停止而猝死。由此，李某的直接死因以心臟抑制性死亡可能性較大。