陳長(zhǎng)偉

（吉林省德惠市同太鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林 德惠 130315）

已故傷寒名家胡希恕教授，一生精研仲景學(xué)說(shuō)，有著獨(dú)特的見(jiàn)解，對(duì)經(jīng)方的研究與應(yīng)用別具匠心?，F(xiàn)將其對(duì)小柴胡湯的理解與運(yùn)用介紹一下。

1 方藥分析

小柴胡湯由柴胡、黃芩，人參、半夏、、甘草、生姜、大蒜、大棗組成。其中柴胡為小柴胡湯的君藥。柴胡《本經(jīng)》“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。心腹指胸腔、腹腔，按病位上講是半表辦半里之部位。無(wú)形之氣結(jié)滯在一起為結(jié)氣，有形之物融合在一起為積聚，也就是說(shuō)無(wú)論胸腹間的無(wú)形的結(jié)氣，還是腸胃中有形的積聚，它都能治。“寒熱邪氣”指外邪入里，外邪與正氣斗爭(zhēng)，外邪退到表則惡寒，外邪進(jìn)于里則惡熱，寒熱交替，柴胡也能治，“推陳致新”是指柴胡能去陳舊的腐穢東西而使新的東西形成。黃芩苦寒，除熱解煩?！侗静菡贰巴送鶃?lái)寒熱”。柴胡佐黃芩除熱解煩。半夏辛溫降逆止嘔，生姜辛溫溫中止嘔。半夏配合生姜即小半夏湯是用于治停飲停水而發(fā)生的嘔逆。人參、甘草、大棗這些純甘之品，有補(bǔ)脾益氣，健胃生津之作用。為什么小柴胡湯中用人參呢？因?yàn)橥庑爸杂杀磉M(jìn)里，主要是由于胃氣虛，津液生成減少，致使體表的津液不足，難以抵御邪氣，外邪才往里發(fā)展，那么在這個(gè)時(shí)候，趁外邪還沒(méi)有進(jìn)到里，用人參健胃生津，增加人體抵御外邪的能力。這就是徐靈胎說(shuō)小柴胡湯之妙在于人參的道理。一則防止這個(gè)疾病繼續(xù)往里侵;二則扶正祛邪，疾病發(fā)展到這個(gè)階段，在體表的津液不足以抗邪了，必須要健胃生津液，胃氣旺盛則氣血充足，才能把外邪之氣阻在半表半里之位，不往里發(fā)展，這時(shí)才能發(fā)揮柴胡、黃芩的祛邪作用。

2 病因病機(jī)分析

《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食”。

“血弱氣盡”就是指太陽(yáng)病開(kāi)始的時(shí)候，外邪侵犯人體，人體正氣在皮膚、肌肉、筋骨等組成的體表與邪氣作斗爭(zhēng)。即《內(nèi)經(jīng)》中“邪氣交爭(zhēng)與骨肉?！毙爸竿庑啊⒉⌒?；氣指精氣、津液；骨肉即指體表?！敖粻?zhēng)于骨肉”就是在體表互相斗爭(zhēng)。太陽(yáng)病開(kāi)始的時(shí)候就是人體上的正與邪在體表之處斗爭(zhēng)。交戰(zhàn)的結(jié)果，正氣沒(méi)有打敗邪氣，反而損傷了津液，機(jī)體在體表沒(méi)有能力把外邪解除掉，由是把津液撤到體內(nèi)打算在里的部位同外邪作斗爭(zhēng)。機(jī)體一撤在體表的津液，皮膚、肌肉這個(gè)地方就疏松了，即“腠理開(kāi)”?！靶皻馑鶞悾錃獗靥摗?。邪氣也趁機(jī)往里外發(fā)展。即“邪氣因入”。邪氣進(jìn)到哪里呢？機(jī)體的正氣不能讓邪氣再往前發(fā)展?！芭c正氣相博，結(jié)于脅下”。正氣集中力量在脅下即胸腹腔間與邪氣斗爭(zhēng)?！罢胺譅?zhēng)”，正進(jìn)邪退，邪進(jìn)正退；正氣旺盛的時(shí)候，邪退入體表，就要怕冷，太陽(yáng)病必惡寒，正氣弱的時(shí)候，邪氣進(jìn)里則惡熱。紛爭(zhēng)的時(shí)候，機(jī)體一會(huì)冷，一會(huì)熱，寒熱往來(lái)就是這么引起的。正氣與邪氣休息時(shí)就不見(jiàn)了往來(lái)寒熱，即休作有時(shí)。正氣與邪氣在胸腹腔爭(zhēng)斗，必然波及各個(gè)臟腑，影響到胃腸，人當(dāng)然不愿吃東西。

3 臨床應(yīng)用分析

3.1 《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中疼，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，小柴胡湯主之”。

往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，這是小柴胡湯的四個(gè)主要癥狀。但見(jiàn)一癥，不必悉俱用小柴胡湯治療。其他的或然癥是因?yàn)樾俺鋵?shí)在半表半里這個(gè)部位，正與邪交爭(zhēng)波及到各臟腑產(chǎn)生的。這些癥狀不是主要癥狀。因小柴胡湯是祛半表半里這個(gè)部位的邪實(shí)，邪去了這些或然癥就消失了。

3.2 《傷寒論》第37條：“太陽(yáng)病，十日已去。脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解，設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯?！?/h3>

脈浮主表，細(xì)主津虛血少，脈浮細(xì)是指太陽(yáng)病在表的津液虛了，外邪趁機(jī)往里進(jìn)展，病入半表半里，人就困倦無(wú)力而嗜臥，嗜臥是少陽(yáng)病的一個(gè)特殊癥狀，假如又發(fā)生胸滿脅痛，用小柴胡湯。

3.3 《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”

惡風(fēng)為表證，有一分惡寒便有一分表證，身熱惡風(fēng)說(shuō)明表未解。脅下滿即胸脅苦滿是小柴胡湯的一個(gè)主癥。手足溫而渴者，渴者說(shuō)明里有熱。這里即有太陽(yáng)病，又有少陽(yáng)病，還有陽(yáng)明病，是三陽(yáng)并病，這在臨床上非常重要，表證可用汗法，里證有熱可用下法。半表半里證禁汗下法。所以三陽(yáng)并病，只能取少陽(yáng)治之，取少陽(yáng)和之，故而用小柴胡湯。

3.4 《傷寒論》第144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如癥狀，小柴胡湯主之?！?/h3>

婦女在月經(jīng)期，得了太陽(yáng)病，月經(jīng)中斷，血與熱結(jié)，故往來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，可以用小柴胡湯，柴胡有推陳致新的作用。

3.5 《傷寒論》第229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！?/h3>

潮熱是陽(yáng)明病的特征。大便溏，小便自可，這時(shí)不宜用攻下法。在這里指潮熱下利說(shuō)的。如果同時(shí)存在胸脅苦滿用小柴胡湯。大量用柴胡也能解決陽(yáng)明病的潮熱，但必須得有柴胡證臨床上用小柴胡湯治下利就是根據(jù)這一條。

3.6 《傷寒論》第230條：陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。

脅下硬滿即胸脅苦滿，為少陽(yáng)病。不大便而嘔，少陽(yáng)病并陽(yáng)明病。陽(yáng)明病里有熱，里又有所結(jié)，所以不大便而嘔。舌上白苔說(shuō)明熱而不實(shí)，可用小柴胡湯。柴胡可治胸脅胃腸結(jié)氣，故而上焦通暢，津液往下來(lái)，胃氣自和。上下既通，表里氣暢，故身當(dāng)然汗出而解，所以小柴胡湯既能治大便泄溏，也能治大便不通。

3.7 《傷寒論》第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！?/h3>

嘔是柴胡證的一個(gè)主證，嘔而發(fā)熱者肯定是少陽(yáng)病，沒(méi)有發(fā)熱者而嘔是小半夏湯證，又發(fā)熱又嘔就用小柴胡湯。

3.8 《金匱要略，黃疸病脈證并治》第21條：“諸黃，腹痛而嘔者宜用小柴胡湯?！?/h3>

腹痛而嘔是柴胡湯證。諸黃要是伴有柴胡湯證，宜用小柴胡湯。但是這里沒(méi)有去黃的藥，臨床上常用小柴胡湯合陳五苓散。

3.9 《金匱要略，婦人產(chǎn)后病脈證治》第2條：“產(chǎn)婦郁冒嘔不能食，小柴胡湯主之?！?/h3>

“婦人郁冒”指婦女產(chǎn)后昏迷，同時(shí)抽，大便干，為產(chǎn)婦常見(jiàn)的三種病。嘔而不能食為柴胡湯證，用小柴胡湯。

4 討 論

我們研究小柴胡湯，有利于臨床上正確運(yùn)用。同時(shí)也看到小柴胡湯一方可治多種疾病，這是中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)。疾病是有它自已的規(guī)律，這種規(guī)律來(lái)源于機(jī)體正氣與邪氣之間的斗爭(zhēng)，中醫(yī)治病就是在疾病規(guī)律的基礎(chǔ)上找出一個(gè)通治的方法。張仲景找到了疾病通治的方法。在《傷寒論》里，如果發(fā)生少陽(yáng)病，是小柴胡湯證，用小柴胡湯，什么病都治，不但癥狀消失，這個(gè)基礎(chǔ)疾病也好了，這就中醫(yī)治病的精神所在。