樊 慧

（四川省廣漢市第二人民醫(yī)院，四川 廣漢 618300）

低血糖是肝硬化的常見并發(fā)癥，因肝硬化并發(fā)低血糖的患者常表現(xiàn)為肝病癥狀為主，低血糖引起的癥狀常被更為嚴(yán)重的肝病癥狀所掩蓋，因肝硬化患者通常還有其他并發(fā)癥存在，所以易導(dǎo)致誤診或漏診低血糖，但如果救治不及時(shí)，可導(dǎo)致不可逆的腦損害及多器官損害甚至死亡。為減少低血糖的發(fā)生和及時(shí)診治低血糖，現(xiàn)將我院2008年7月至2011年7月發(fā)生的30例肝硬化并發(fā)低血糖患者的發(fā)生原因及護(hù)理應(yīng)對(duì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共30例，男19例，女11例：年齡45～74歲，平均年齡52.3歲；肝炎肝硬化21例，乙醇性肝硬化9例；并發(fā)癥包括消化道出血11例，肝性腦病7例，糖尿病8例；原發(fā)性肝癌3例，膽石癥3例，慢性腹膜炎2例。本組患者發(fā)生低血糖時(shí)測(cè)血糖，18例在0.70～2.69mmol/L，平均（2.03±0.39）mmol/L；12例2.70～7.20mmol/L，平均（5.38±0.25）mmol/L。本組患者中具體的臨床表現(xiàn)包括22例表現(xiàn)為典型的低血糖的臨床癥狀，頭暈出汗、面色慘白、肢涼顫抖、軟弱無力、心悸、饑餓等；6例表現(xiàn)為程度不同的意識(shí)障礙，癥狀包括昏迷、胡言亂語、抽搐；無癥狀低血糖患者2例，血糖分別為1.83mmol/L、2.09mmol/L。

1.2 結(jié)果

發(fā)生低血糖后，有5例發(fā)生誤診，通常誤診為肝性腦病、冠心病、腦血管意外，28例在采取升高血糖措施如進(jìn)食甜食或補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失，本組數(shù)據(jù)中有1例患者因肝硬化并發(fā)上消化道出血死亡，另有1例患者出現(xiàn)肝腎綜合征，家屬拒絕接受進(jìn)一步治療而死亡。

2 原因分析

2.1 肝功能嚴(yán)重受損

肝臟是調(diào)節(jié)血糖的重要器官，在穩(wěn)定血糖方面因其儲(chǔ)存肝糖原而具有“糖庫(kù)”的作用；而肝硬化患者由于肝組織的廣泛破壞，肝臟本應(yīng)具有的存儲(chǔ)、分解和糖異生的功能下降以及對(duì)胰高血糖素反應(yīng)降低。胰島素的主要代謝場(chǎng)所是肝臟，肝硬化的情況下，胰島素代謝失活減慢，半衰期延長(zhǎng)。另外，肝硬化的相關(guān)并發(fā)癥可導(dǎo)致糖消耗增加，較為顯著的是肝癌患者除葡萄糖消耗增加，肝癌患者的糖消耗增加可能與分泌類胰島素樣物質(zhì)有關(guān)[1]。

2.2 醫(yī)源性因素

肝硬化患者通常伴有大量腹水，本組數(shù)據(jù)中有7例因大量腹水可導(dǎo)致進(jìn)食量減少；6例因肝性腦病并發(fā)上消化道出血；8例患者是由于葡萄糖補(bǔ)充不足，4例是由于補(bǔ)充葡萄糖的間隔時(shí)間偏長(zhǎng)；5例是由于葡萄糖劑量偏大。值得注意的是，本組患者中有3例是在補(bǔ)充葡萄糖時(shí)或剛停用葡萄糖時(shí)出現(xiàn)低血糖，分析可能是由于葡萄糖短時(shí)間內(nèi)大量增加，超過了肝細(xì)胞和末梢組織的攝取能力，血糖的迅速增高刺激了胰島素的分泌，促使血糖的氧化利用，而胰島素繼續(xù)在體內(nèi)發(fā)揮降血糖的作用，再者由于肝硬化導(dǎo)致肝糖原調(diào)節(jié)作用減弱，造成一時(shí)性低血糖[2]。

2.3 患者因素

本組患者中因大量腹水致進(jìn)食減少6例；3例患者因注射胰島素后為按時(shí)進(jìn)食導(dǎo)致低血糖；晚餐進(jìn)食過早3例；節(jié)食或不配合進(jìn)食2例；3例因肝性腦病不能完成進(jìn)食；嘔吐或腹瀉2例。本組患者中有5例具有糖尿病史，經(jīng)治療后血糖控制在2.90～7.40mmol/L，平均5.45mmol/L，本類患者出現(xiàn)低血糖的癥狀后出汗、面色蒼白等癥狀但經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失，其原因可能與患者較為適應(yīng)高血糖狀態(tài)，而血糖的下降過快有關(guān)，產(chǎn)生一種相對(duì)性低血糖，也應(yīng)引起高度重視。

3 護(hù) 理

3.1 低血糖的急救措施

本組患者對(duì)于低血糖的處理措施不盡相同，對(duì)于意識(shí)清楚的20例患者通過進(jìn)食來補(bǔ)充血糖，而出現(xiàn)大汗、心率快、反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷的患者8例患者的處理措施為靜脈推注50%葡萄糖注射液50mL，患者意識(shí)回復(fù)后靜脈推注5%～10%葡萄糖注射液，并依據(jù)患者的血糖來調(diào)節(jié)葡萄糖的輸入速度，鼓勵(lì)具備進(jìn)食條件的患者進(jìn)食；本組患者中2例出現(xiàn)低血糖的患者具有頑固、反復(fù)的特點(diǎn)，在輸注葡萄糖的同時(shí)加入10mg的地塞米松靜脈輸注，升高血糖的效果較為良好。

3.2 加強(qiáng)患者教育

本類患者的教育包括多方面，因本類患者需戒酒，需向患者講解飲酒的危害及低血糖的主要表現(xiàn)、危害、預(yù)防措施及處理措施，提高患者識(shí)別低血糖的能力，以較少患者并發(fā)低血糖，而當(dāng)?shù)脱前l(fā)生又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做有效的處理。

3.3 休息與活動(dòng)

肝病急性期患者需絕對(duì)臥床休息，休息可增加患者的肝臟的血流量，改善肝臟的營(yíng)養(yǎng)，利于肝臟的恢復(fù)；待患者肝功能穩(wěn)定后的適當(dāng)活動(dòng)又有利于體力恢復(fù)，促進(jìn)胃腸消化，但活動(dòng)量不宜過大，時(shí)間應(yīng)不能過長(zhǎng)，循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量。

3.4 合理飲食

肝硬化患者的合理飲食有利于肝病的恢復(fù)，又可以維持血糖的穩(wěn)定。對(duì)于本類患者的合理飲食與血糖控制應(yīng)綜合考慮，應(yīng)該根據(jù)患者的血糖水平、飲食習(xí)慣，來制定補(bǔ)充高蛋白、低脂、高維生素、易消化的含糖或低糖食物，以滿足肝細(xì)胞的需要及利于肝細(xì)胞的修復(fù)再生。因病重者需要特殊的能量消耗，故對(duì)于病重者需多次進(jìn)食。本組患者中有10例因各種原因?qū)е逻M(jìn)食過少或嘔吐、腹瀉，匯報(bào)醫(yī)生處理后8例增加了靜脈葡萄糖的供給。

3.5 密切觀察病情

本類患者對(duì)于生命體征的檢測(cè)應(yīng)更嚴(yán)密，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括意識(shí)、心率、血壓、體質(zhì)量、尿量、水、電解質(zhì)、酸堿平衡、腹圍、脾氣性格、情緒行為等。低血糖癥狀的觀察包括有無出現(xiàn)饑餓、心悸、出汗、意識(shí)障礙。部分使用長(zhǎng)效胰島素使用者會(huì)出現(xiàn)不典型或無癥狀的低血糖，我們臨川醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)該類癥狀的判斷。國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出，對(duì)于嚴(yán)重肝功能損害者，空腹血糖宜控制在8mmol/L左右[3]。

3.6 科學(xué)使用胰島素

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑使用胰島素，對(duì)于長(zhǎng)期使用胰島素的患者的注射部位進(jìn)行有計(jì)劃安排，注射胰島素之前對(duì)于患者的飲食情況應(yīng)全面了解，對(duì)于不能進(jìn)食或進(jìn)食偏少的患者應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整胰島素的用量，注射時(shí)抽回血，避免刺入皮下血管，胰島素注射完畢后應(yīng)30min應(yīng)督促患者進(jìn)食，并觀察患者進(jìn)食情況，依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整注射速度。并在輸注胰島素時(shí)注意合理安排輸液順序，加有胰島素的液體不宜放在最后輸注，葡萄糖液體使用間隔時(shí)間不應(yīng)過長(zhǎng)。

3.7 心理護(hù)理

肝硬化患者的病程較長(zhǎng)，患者多產(chǎn)生焦慮等消極情緒，這些消極情緒通常會(huì)導(dǎo)致情緒波動(dòng)，臨床護(hù)理工作中應(yīng)多加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，多與患者溝通，及時(shí)提供各種心理支持，讓患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，消除消極情緒。

4 小 結(jié)

低血糖是血糖濃度低于產(chǎn)生臨床癥狀的水平，因存在個(gè)體差異，所有不能以血糖的絕對(duì)值來判斷，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，通過補(bǔ)充葡萄糖試驗(yàn)來判斷。對(duì)于本類患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，減少并及時(shí)識(shí)別肝硬化并發(fā)低血糖的發(fā)生，減少低血糖對(duì)患者的危害。

[1]National Toxicology Program.Toxicology and carcinogenesis studies of milk thistle extract (CAS No. 84604-20-6) in F344/N rats and B6C3F1 mice (Feed Studies)[J].Natl Toxicol Program Tech Rep Ser,2011(565):1-177.

[2]Lee H,Hann HW,Yang JH,et al.Recognition and management of HBV infection in a social context[J]J Cancer Educ,2011,26(3):516-521.

[3]吳新軍.肝硬化并發(fā)低血糖的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,7(26):267.