熊衛(wèi)華

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國(guó)經(jīng)過(guò)40多年的臨床實(shí)踐，已得到臨床的充分肯定并成為治療老年人股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的重要方法，其主要目的是矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛。然而由于老年人的生理、心理有其特殊性，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能并非能恢復(fù)正常，其術(shù)后康復(fù)護(hù)理對(duì)患者功能恢復(fù)至關(guān)重要，不僅可以幫助患者盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)療效和生活質(zhì)量，而且可減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。因此針對(duì)老年人的特點(diǎn)，制定并實(shí)施完整的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理計(jì)劃在臨床護(hù)理中顯得尤為重要。2008年以來(lái)，筆者所在科室觀察了圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響，并與常規(guī)護(hù)理做對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院骨科2008年l月至2011年1月行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95例，其中男50例，女45例，年齡55～83歲，平均（61.6±11.2）歲；換髖病因：股骨頸骨折65例，股骨頭壞死26例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例。將95例患者采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組48例和對(duì)照組47例。觀察組男25例，女23例；年齡55～82歲，平均（61.2±10.8）歲；股骨頸骨折34例，股骨頭壞死12例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例。對(duì)照組男25例，女22例；年齡55～83歲，平均（61.8±11.4）歲；股骨頸骨折31例，股骨頭壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 護(hù)理方法

2.1 觀察組

術(shù)前康復(fù)護(hù)理是術(shù)后功能鍛煉的基礎(chǔ)，其目的是使患者預(yù)先了解功能鍛煉的方法，為術(shù)后鍛煉打好基礎(chǔ)，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.1 心理護(hù)理

行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大部分都是第一次接受手術(shù)治療，尤其是股骨頭壞死患者，病程較長(zhǎng)，這些患者心理負(fù)擔(dān)重，思想壓力大，對(duì)手術(shù)有焦慮、恐懼、期盼等情緒。因此，應(yīng)多加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，理解患者的感受。用通俗的語(yǔ)言耐心地向患者講解手術(shù)的必要性、可行性、優(yōu)越性，并提供與同類(lèi)型患者交流的機(jī)會(huì)，以增強(qiáng)其積極性，放松緊張的情緒，以良好的心態(tài)積極主動(dòng)地配合臨床治療和康復(fù)護(hù)理。

2.1.2 飲食指導(dǎo)

大部分老年人胃腸功能減退，易引起低蛋白血癥或貧血，造成術(shù)后組織修復(fù)能力低下，致傷口感染或愈合不良，因此科學(xué)的制訂飲食計(jì)劃、增強(qiáng)抵抗力和體質(zhì)是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容?；颊邞?yīng)適當(dāng)給予高蛋白、高維生素、高鈣低脂、富含纖維素及易消化食物，并鼓勵(lì)患者多飲水，多吃蔬果，保持大便通暢，預(yù)防尿路感染和結(jié)石。對(duì)胃口差或進(jìn)食少的患者，可酌情采用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法來(lái)改善全身狀況。觀察組有8例患者通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2.1.3 術(shù)前康復(fù)護(hù)理

術(shù)前3d訓(xùn)練床上排便，用便盆在床上大小便，以防術(shù)后不習(xí)慣床上排便。指導(dǎo)正確咳嗽和咳痰方法，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，吹氣球、吹水泡等肺功能訓(xùn)練以預(yù)防肺部感染。入院后即教導(dǎo)患者行患肢功能訓(xùn)練，以肌肉等長(zhǎng)收縮和小幅度的等張收縮為主，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等。注意囑咐患者在訓(xùn)練過(guò)程中動(dòng)作要輕緩，避免暴力和屏氣，如訓(xùn)練后感到傷口疼痛加劇，應(yīng)減輕訓(xùn)練量。

2.1.4 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)程長(zhǎng)，老年人體質(zhì)較差，術(shù)后應(yīng)密切觀察。術(shù)后12h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸、手術(shù)切口滲血情況和引流情況、患肢末梢血液循環(huán)。加強(qiáng)護(hù)理以預(yù)防深靜脈血栓形成、預(yù)防壓瘡、預(yù)防肺部感染、預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。①患者回病房后穿丁字鞋，小腿墊T型墊，保持患肢外展l5°中立位，平臥或翻身時(shí)兩腿間放一軟枕，保持髖和膝在同一水平線上，禁止髖內(nèi)收過(guò)中線、屈髖大于90°和內(nèi)旋的動(dòng)作。②術(shù)后第1天指導(dǎo)患者家屬給患者做患肢非傷口處的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，以防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，并囑患者在力所能及的范圍內(nèi)做雙上肢活動(dòng)。③術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉：屈伸踝關(guān)節(jié)，囑患者將腳背向上勾起然后腳前掌下蹬，主要訓(xùn)練小腿三頭肌和脛骨前肌的肌力。股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)背屈位，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊腿部肌肉，保持l0s后放松10s，重復(fù)做這一動(dòng)作10次為1組，以自覺(jué)大腿肌肉疲勞酸脹為度。④術(shù)后l周可在床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位健膝屈曲，患膝伸直，背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床，但不能高過(guò)健膝，空中停頓10s后放松使腿慢慢落下。屈髖屈膝訓(xùn)練：患者仰臥，慢慢彎曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使足后跟滑向臀部，以屈膝60°為限，再慢慢恢復(fù)原位，當(dāng)足跟上下滑動(dòng)的過(guò)程中，始終保持膝部垂直于床面，不要左右搖晃。髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練：保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢復(fù)原位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，對(duì)移動(dòng)困難的患者，可幫助患者稍抬離床面，以減少磨檫。

2.1.5 出院康復(fù)

指導(dǎo)患者堅(jiān)持按出院前訓(xùn)練方法在床上或站立位堅(jiān)持訓(xùn)練，逐漸增加時(shí)間和強(qiáng)度。一般術(shù)后3～6周可逐漸恢復(fù)輕微的日?；顒?dòng)，術(shù)后6周內(nèi)注意不要翹“二郎腿”，不要患側(cè)臥位，不要坐軟沙發(fā)或矮凳子，不要彎腰拾東西，不要使用蹲廁，術(shù)后3個(gè) 月內(nèi)穿防滑平底鞋，避免負(fù)重行走，防止摔倒[2]。護(hù)士每月定期打電話給患者隨訪，監(jiān)督患者出院訓(xùn)練情況。

2.2 對(duì)照組

患者住院期間給予常規(guī)臨床護(hù)理，多以口頭囑咐為主，出院后不打電話進(jìn)行隨訪（出院后3月、6月隨訪觀察除外）。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)置換髖康復(fù)程度，包括疼痛（44分）、生活能力和行走能力（47分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、畸形（4分）4個(gè)方面；同時(shí)采用Barthel評(píng)分評(píng)定患者日常生活能力。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

兩組患者的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)均成功，均于術(shù)后7～20d出院。通過(guò)電話隨訪，觀察組48例病例有2例脫落，對(duì)照組47例病例有6例脫落，兩組病例出院后3月、6月隨訪調(diào)查結(jié)果如表1。

表1 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、Barthel評(píng)分比較

表1示：經(jīng)t檢驗(yàn)，術(shù)后3月觀察組的Harris評(píng)分和Barthel評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6月兩組患者的Harris評(píng)分和Barthel評(píng)分相差無(wú)幾，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討 論

髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類(lèi)似人體髖關(guān)節(jié)的假體，以置換所有或部分髖關(guān)節(jié)以重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)[3]。常用于治療老年人頭下型或經(jīng)頸型有移位的股骨頸骨折，出現(xiàn)股骨頭塌陷的Ⅳ期股骨頭缺血性壞死患者等。由于人造關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生磨損，一般只有15～20年的壽命，故本手術(shù)一般只適用于老年人。自上世紀(jì)六十年代該手術(shù)引入我國(guó)，到目前該技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，一次性成功率均在95%以上，我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者一次性成功率達(dá)100%，且住院期間均未發(fā)生傷口感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。誠(chéng)然醫(yī)生精湛的手藝是首要因素，但積極有效的康復(fù)護(hù)理也是保證療效的重要因素之一。

接受髖關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)前由于疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等原因?qū)е麦y周肌群肌力下降，再加上手術(shù)時(shí)可造成肌肉及韌帶破壞破壞，這些都需要及時(shí)進(jìn)行髖周肌力的訓(xùn)練。常規(guī)的臨床護(hù)理對(duì)于延續(xù)手術(shù)療效意義重大，圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理則對(duì)于維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減輕關(guān)節(jié)負(fù)載和假體松動(dòng)具有更重要意義，只有通過(guò)康復(fù)護(hù)理才能恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉強(qiáng)度、關(guān)節(jié)平衡感覺(jué)和延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的壽命[4]。

筆者研究表明，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的觀察組患者通過(guò)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理，較常規(guī)臨床護(hù)理更快的減輕疼痛、恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力，在術(shù)后三月各項(xiàng)指標(biāo)已基本恢復(fù)正常，而對(duì)照組到術(shù)后六月才基本恢復(fù)正常；且觀察組的脫落病例少于對(duì)照組，這也說(shuō)明康復(fù)護(hù)理增進(jìn)了護(hù)患之間的交流。

[1]吳佩雁,陳如冰,謝恩斯.全髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,6(6):5-7.

[2]程小禾,柯翠芬.股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換病人的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,19(23):1804-1805.

[3]葛向煜,王君俏,劉邦忠,等.老年髖部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,6(43):550-552.

[4]王月虹,方冬梅,劉忠芳,等.改變康復(fù)訓(xùn)練流程對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,8(26):713-714.