譚彬彬 鮮繼淑 李翠紅

（1 中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 重慶 400038；2 中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 重慶 400038）

矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤分別約占全部腦膜瘤的18%和7.1%左右，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期常缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，只有當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，患者才出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀[1-3]。由于腫瘤血供豐富，部分顱內(nèi)外動(dòng)脈雙重供血，所以術(shù)前有效的處理供血?jiǎng)用}，術(shù)中妥善保護(hù)矢狀竇，中央靜脈及皮層引靜脈，以及術(shù)后病情的觀察和護(hù)理，是減少術(shù)中出血和術(shù)后病殘率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科自1976年以來收治的236例矢狀竇和大腦鐮旁腦膜瘤患者的護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1976年1月至2009年1月共收治矢狀竇和大腦鐮旁腦膜瘤236例，其中矢狀竇腦膜瘤146例，大腦鐮旁腦膜瘤90例，平均年齡44.39（7～69）歲，病程1d～9年。臨床表現(xiàn)包括頭昏頭痛204例（86.6%），癲癇156例（66.1%），視乳頭水腫103例（43.6%）視力障礙36例（15.3%），輕偏癱142例（60.2%），感覺障礙90例（38.1%），精神障礙31例（13.1%）。

1.2 治療方法

按腦膜瘤切除的Simp son’s分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)為全切，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為次全切。常規(guī)開顱手術(shù)54例，本組1998年以后收治的182例采用在顯微鏡下手術(shù)，其中2002年以后的病例均使用了神經(jīng)導(dǎo)航。頭皮切口和骨瓣的設(shè)計(jì)依據(jù)CT，MRI或全腦血管造影等影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確定位，神經(jīng)導(dǎo)航下顯微手術(shù)切口設(shè)計(jì)更是易導(dǎo)航所確定病變頭皮投影為界，盡可能避開皮層重要引流靜脈投影。血供豐富的腫瘤均在術(shù)前行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或超選栓塞其分支，術(shù)中行控制性低血壓。

1.3 結(jié)果

顯微鏡下手術(shù)比常規(guī)開顱手術(shù)術(shù)中出血量少，術(shù)后病殘率低。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

大多數(shù)腦膜瘤患者由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期頭痛、頭暈及部分患者視力障礙或癲癇發(fā)作，偏癱等造成生活不能自理，再加得知患腦部腫瘤需進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，生理、心理要承受雙重巨大壓力，以至于出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀等一系列不良心理障礙，處于這種極度緊張狀態(tài)的患者對(duì)手術(shù)配合是非常不利的[4]。因此術(shù)前我們應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多聽取患者及家屬的想法，告知患者及家屬腦膜瘤屬于良性腫瘤，解除患者對(duì)腫瘤的恐慌感，同時(shí)介紹介紹手術(shù)治療的重要性，講解在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)的安全性，從而使給患者及家屬樹立了信心，樂觀的迎接手術(shù)，有利于手術(shù)進(jìn)行。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查，備血充分，對(duì)于血供豐富的腫瘤應(yīng)先行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，或行經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管頸外動(dòng)脈分支超選栓塞治療。術(shù)后絕對(duì)臥床，穿刺側(cè)下肢伸直并制動(dòng)24h，股動(dòng)脈穿刺處應(yīng)壓迫止血6h，同時(shí)觀察術(shù)區(qū)有無滲血及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察皮膚溫度，顏色等。并囑患者大量喝水，有助于照影劑從尿液中排出。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 繼發(fā)顱內(nèi)血腫

腦膜瘤多數(shù)是頸內(nèi)外動(dòng)脈雙重供血，因此血運(yùn)相當(dāng)豐富，盡管術(shù)前對(duì)部分供血?jiǎng)用}進(jìn)行處理，術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后仍有發(fā)生血腫的可能。再加上術(shù)中腫瘤切除后留一大殘腔，當(dāng)大幅度翻動(dòng)體位或患者煩躁時(shí)，造成腦組織移位過度牽拉，血管撕裂而導(dǎo)致再出血。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，即時(shí)的觀察患者意識(shí)及生命體征和瞳孔的變化對(duì)早期發(fā)現(xiàn)血腫有著重大的意義，如出現(xiàn)以下癥狀則可提示有繼發(fā)顱內(nèi)血腫的可能：①患者在全麻清醒后很快又進(jìn)入昏迷或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；②生命體征的變化：血壓升高，呼吸脈搏變慢；③患側(cè)瞳孔先縮小后變大，或先不規(guī)則后擴(kuò)大對(duì)光反射遲鈍或消失；④出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙；⑤殘腔引流管引流出新鮮血液等。通過對(duì)病情的密切觀察，即時(shí)處理后本組無1例因繼發(fā)血腫而死亡者。

2.2.2 預(yù)防癲癇

由于手術(shù)操作或術(shù)后腦皮質(zhì)粘連而誘發(fā)癲癇的發(fā)生，術(shù)后短期內(nèi)癲癇大發(fā)作可加重腦水腫和顱內(nèi)高壓，甚至引發(fā)腦疝。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（如魯米那鈉，德巴金，卡馬西平等），嚴(yán)密觀察癲癇先兆，持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)及頻率，癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)注意安全保護(hù)，保持呼吸道通暢，不可用暴力按壓抽搐肢體，防止骨折。本組仍有癲癇大發(fā)作5例。其中1例術(shù)后第8d癲癇大發(fā)作繼而肺部感染死亡。

2.2.3 腦水腫

由于腫瘤長(zhǎng)期壓迫腦組織，在切除腫瘤后，腦組織灌注壓增加，術(shù)后反應(yīng)性水腫較其他顱內(nèi)腫瘤重。本組有7例，術(shù)后幾小時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，CT復(fù)查術(shù)區(qū)周圍水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)不同程度移位，立即足量快速使用脫水劑后水腫緩解。使用脫水劑的同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量,控制液體入量及輸液速度。原則為“量出為入，寧少勿多”。應(yīng)嚴(yán)格控制晶體液的速度避免加重腦水腫，每日輸液量不超過1500mL。并囑患者抬高床頭15°～30°，以利腦部靜脈回流，減輕腦水腫。

2.2.4 電解質(zhì)紊亂

長(zhǎng)期使用脫水劑以及術(shù)后患者食欲差，所以術(shù)后常出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。表現(xiàn)在患者精神差，四肢無力，腸鳴音下降，口中有爛蘋果味等，及時(shí)做血液檢查后證實(shí)患者有酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，調(diào)整輸液計(jì)劃，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，同時(shí)術(shù)后3d即可喂流質(zhì)，必要時(shí)可通知營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行配制營(yíng)養(yǎng)餐。

2.2.5 傷口愈合情況的觀察

對(duì)于行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和供血?jiǎng)用}超選栓塞術(shù)的患者，頭皮供血差，側(cè)支循環(huán)在短時(shí)間內(nèi)尚未建立[5]，容易出現(xiàn)傷口愈合不良。術(shù)后應(yīng)即時(shí)觀察傷口情況，如有傷口滲液應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，并對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)縫合，對(duì)傷口可行TDP照射治療。對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教，囑患者多進(jìn)食高蛋白，高維生素的食物。術(shù)后患者積極行高壓氧治療。本組有2例，切口在術(shù)后第9d拆線裂開，同時(shí)并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)清創(chuàng)和高壓氧治療后痊愈。

2.2.6 肢體功能障礙的護(hù)理

注意觀察肢體活動(dòng)情況，判斷是單癱、偏癱或截癱，肢體肌力恢復(fù)情況，與術(shù)前相比是否好轉(zhuǎn)。護(hù)理要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及針灸治療等相結(jié)合，可明顯提高癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)能力與日常生活能力[6]。對(duì)于肢體活動(dòng)障礙并有感覺障礙的患者，應(yīng)囑家屬勤翻身，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓而破損，注意使用熱水溫度，切忌使用熱水袋，避免燙傷。本組患者經(jīng)術(shù)后康復(fù)理療后肢體活動(dòng)均有好轉(zhuǎn)，有2例患者在告知不能使用熱水袋后，家屬仍繼續(xù)使用而至患者腳部多處燙傷，形成水泡，經(jīng)消毒，水泡底部抽出滲液加壓包扎后，水泡吸收。

2.2.7 對(duì)視力障礙患者的安全保護(hù)

對(duì)視力障礙及視野缺損的患者，應(yīng)臥床休息，勿單獨(dú)下地活動(dòng)。將用物放在隨手可以拿到的地方，移開熱水瓶，防止?fàn)C傷，若患者外出，應(yīng)有專人陪伴，同時(shí)可用眼罩保護(hù)角膜。

3 護(hù)理體會(huì)

矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤供血豐富，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，但是術(shù)前備血充分，對(duì)血供豐富的腫瘤均在術(shù)前行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或超選栓塞其分支，術(shù)中行控制性低血壓。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化，即時(shí)做出處理，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理從而可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間從而減少患者的治療費(fèi)用，提高手術(shù)的成功率，改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者的順利康復(fù)。

[1]VERA PL.Introperative neurophysiological monitoring.In:Sekhar LN and oliveira ED eds:cranial microsurgery:approaches and techniques[M].New York:Thieme,1999:23-30.

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