葛蘭君

（江蘇省金壇市人民醫(yī)院，江蘇 金壇 213200）

維持性血液透析是治療終末期腎臟患者的一種安全有效的腎臟替代治療，動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是血液透析患者進行正常透析的生命線[1]，血液透析護士是維護透析患者生命線的第一使者，對內(nèi)瘺的護理尤為重要?，F(xiàn)將我院1993年6月至2010年6月，750例動靜脈內(nèi)瘺實施的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院使用動靜脈內(nèi)瘺接受維持性血液透析的患者750例，其中男480例，女270例，年齡 16～85歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎286例，糖尿病腎病193例，高血壓腎病208例，其他原因致慢性腎功能衰竭63例，所有患者均符合血液透析的診斷標準。

1.2 方法

將腕部的橈動脈與頭靜脈或者肘窩的肱動脈與肘靜脈等進行端側(cè)吻合或端端吻合，使之形成皮下動靜脈內(nèi)瘺，進行血液透析時，用16號的2根穿刺針穿刺內(nèi)瘺血管，將動脈血引入透析器，然后從靜脈端回流入體內(nèi)。術(shù)后4～8周使用，每周透析1～3次，每次4～4.5h。

2 護 理

2.1 基礎(chǔ)護理

2.1.1 選擇內(nèi)瘺手術(shù)的時機

在腎臟還未完全衰竭之前就應(yīng)該早作準備，即便一直不需要透析治療，待內(nèi)瘺成熟后，備而不用，也不會對機體造成不良后果。

2.1.2 心理護理

術(shù)前醫(yī)護人員要積極與患者進行有效溝通，向患者說明造瘺的目的、方法、基本步驟及施行手術(shù)的專家等，多安慰與鼓勵患者，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理，取得其合作。

2.1.3 血管的保護

叮囑患者術(shù)前要注意保護好自己造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，以防術(shù)后感染；避免在該側(cè)肢體的血管進行穿刺、注射等操作，以免血管損傷，加大手術(shù)難度。若血管條件差，注意術(shù)側(cè)手臂的運動鍛煉，使血管擴張后方可行手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

術(shù)后囑患者抬高術(shù)肢至心臟水平以上，禁向患側(cè)臥位，穿袖口寬松的衣服，保持術(shù)側(cè)肢體的清潔干燥，觀察瘺口部位有無滲血或包扎過緊，防止血栓的形成。術(shù)側(cè)手臂不能持重物或佩戴過緊的飾物，術(shù)側(cè)肢體禁止測血壓、穿刺抽血、輸液等。

2.2.2 動靜脈瘺管的護理

每天至少3次檢查動靜脈瘺管是否通暢，靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽診器聽造瘺部位有吹風樣雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，若無，則立即通知醫(yī)生，尋找原因，及時處理。并讓患者學會觸摸血管震顫，加強自護能力。

2.2.3 功能鍛煉

術(shù)后2周指導患者進行早期功能鍛煉，每日用造瘺側(cè)手臂捏健身球3～4次，每次10～15min；也可以用止血帶在吻合口上方15～20cm處，輕輕加壓至靜脈中度擴張為止，每次3～5min，每日3次；也可以每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟崴?～3次，每次5～10min，以上方法可單獨使用，也可混合使用，均利于內(nèi)瘺的成熟。內(nèi)瘺成熟一般需4～8周，過早使用易造成出血、血腫、血管纖維化、管腔狹窄，使用壽命縮短[2]。

2.3 動靜脈內(nèi)瘺使用中的護理

2.3.1 選擇正確的穿刺部位及進針方法

新的內(nèi)瘺成熟一般需4～8周，當靜脈呈動脈化，靜脈擴張，血管壁增厚，顯露清晰，有明顯的動脈震顫，內(nèi)瘺血管增粗，才算成熟，此時內(nèi)瘺方可使用。首次使用內(nèi)瘺時，應(yīng)讓有經(jīng)驗的技術(shù)熟練的護士操作，最好人員相對固定。嚴格無菌操作，注意穿刺部位的更換，切忌定點穿刺，可沿著內(nèi)瘺的走向上下交替進行繩索式穿刺，動脈穿刺點距術(shù)口至少5cm以上，針尖朝吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少10cm，針尖朝心臟方向穿刺。

2.3.2 透析過程中的護理

首次透析穿刺時，應(yīng)選擇小號穿刺針（14號），盡量避免使用壓脈帶，從血管側(cè)面進針，以減少局部血腫的發(fā)生率，透析時應(yīng)選擇低流量透析（200mL/min以下），隨透析次數(shù)的增加，血流量可逐漸加大。透析過程中護士每30min巡視一次，密切觀察穿刺部位有無血腫，針眼處有無滲血，針頭有無移位、脫出，觀察血壓的變化，每小時測量一次，患者感覺不適隨時監(jiān)測，防止因低血壓導致內(nèi)瘺閉塞。

2.3.3 透析后內(nèi)瘺的護理

護士拔針手法要輕巧敏捷，每次拔針時，一定要在針拔出后方可壓迫止血，以免造成血管內(nèi)壁損傷，從而增加血管狹窄的可能，壓迫時用6cm×8cm的無菌紗布，折成四折后卷緊壓迫針眼，壓迫時間一般為15～30min，力量要適度，以不滲血又捫到血管搏動為宜，若患者凝血時間延長或血壓過高者，可適當延長壓迫時間。

2.3.4 加強患者的健康教育

指導患者透析結(jié)束當天保持內(nèi)瘺干燥，穿刺點24h內(nèi)禁水，第2天可用溫毛巾熱敷（避開針眼處），也可將土豆片敷于穿刺部位（避開針眼處），以軟化血管，后將喜療妥乳膏沿著血管走向涂于該處，并輕輕按摩。每天2～3次，以促進血液循環(huán)，延長內(nèi)瘺的使用壽命。平時注意瘺側(cè)血管的保護，避免用瘺側(cè)肢體拎重物、受壓等，禁止在瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、輸入液體等。教會患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，每天自我觸摸內(nèi)瘺血管有無震顫或聽到血管雜音，如突然出現(xiàn)瘺側(cè)肢體脹痛，震顫或雜音消失、變?nèi)?，?yīng)立即告知醫(yī)生，及時處理。

3 結(jié) 果

自1993年6月以來，我院因低血壓導致內(nèi)瘺失功16例，糖尿病腎病患者因血管條件差，反復穿刺，致動靜脈內(nèi)瘺堵塞8例，高血壓腎病患者因嚴重血管硬化出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄9例。其他717例患者內(nèi)瘺功能均良好，使用壽命均在5年以上，其中10年以上208例。

4 討 論

血液透析是目前尿毒癥患者最常用最重要的血液凈化方式，自體動靜脈內(nèi)瘺使用壽命長，出血感染發(fā)生率較低，是維持性血液透析患者最理想的血管通路，是血透患者的“生命線”。而內(nèi)瘺使用壽命的長短首先取決于護士的穿刺技巧，尤其新內(nèi)瘺首次穿刺時一定要選有經(jīng)驗的護士，而每次內(nèi)瘺拔針時手法要輕巧敏捷，壓迫力量要適度，其次要做好病人的宣教，平時注意瘺側(cè)血管的保護，避免用瘺側(cè)肢體拎重物、受壓等，禁止在瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、輸入液體等?？傊?，護理人員應(yīng)具有高度的責任心、嫻熟的技術(shù)和敏銳的洞察力，做好內(nèi)瘺的早期護理和使用過程中內(nèi)瘺的保護、指導，以及督促患者保護好內(nèi)瘺，以便更好地維持血管通路，延長患者的生命。

[1]葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐[M].上海:復旦大學出版社,上海醫(yī)科大學出版社,2001:295.

[2]周勤.健康教育在維持性血液透析病人中的實施[J].當代護士,2007(9):27.