魏留軍 石 磊

（山東省聊城市人民醫(yī)院藥劑科，山東 聊城 252000）

1 基本藥物及其可及性

“基本藥物”的概念，由世界衛(wèi)生組織于1977年提出，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉?；舅幬镏贫仁切箩t(yī)改的重要內(nèi)容之一，也是國家藥物政策的核心部分，以提高基本藥物可及性作為核心目標(biāo)，它在基本藥物的遴選、研制、生產(chǎn)、供應(yīng)、使用等方面發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。2009年8月18日中國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版），這標(biāo)志著中國建立國家基本藥物制度工作正式實施。其中，《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》對基本藥物制度做了如下闡述：“國家基本藥物制度是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接”。

可及性作為衛(wèi)生服務(wù)研究中的一個基本術(shù)語，指將衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)人群聯(lián)系在一起，通過個人實際發(fā)生的衛(wèi)生服務(wù)利用，來研究潛在的促進和阻礙服務(wù)利用的各種因素。世界衛(wèi)生組織對藥品可及性的解釋是指一國的藥物政策的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是追求所需要藥品的人能夠以可承受的價格獲得所需的藥品。而基本藥物的可及性是指人人能夠以可承擔(dān)的價格，安全地、實際地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息[1]。

2 基本藥物可及性的研究意義

黨的十七大明確提出“堅持以人為本、樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展觀，促進經(jīng)濟社會和人的全面發(fā)展”，以人為本的發(fā)展觀的基本內(nèi)涵是注重對人權(quán)的維護，而“健康權(quán)是行使其他人權(quán)不可或缺的一項基本人權(quán)”，是“一項國家為此承擔(dān)國際法義務(wù)的經(jīng)濟社會權(quán)利”。健康權(quán)的提出及完善是馬克思主義中國化最新成果在衛(wèi)生戰(zhàn)線的具體表現(xiàn)，也是加快改善民生的重要方略，報告中提出的要全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，為我國即將全面展開的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和未來衛(wèi)生工作指明了方向，充分體現(xiàn)了黨中央對關(guān)系人民群眾切身利益的衛(wèi)生工作的高度重視。

為了保障公民的健康權(quán)，我國先后發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》等規(guī)定，以期望全面深入地貫徹國家基本藥物制度，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的覆蓋率，緩解“看病難，看病貴”的現(xiàn)象，而實施國家基本藥物制度的目的在于提高基本藥物的可及性。

基本藥物政策順利實施的最主要的目的就是提高基本藥物的可及性。同時，基本藥物可及性水平也是衡量基本藥物制度實施情況的一個標(biāo)準(zhǔn)；提高基本藥物的可及性水平，保障群眾的基本用藥是基本藥物制度的根本出發(fā)點和落腳點。

目前，我國基本藥物可及性的狀況比許多發(fā)展中國家要好些，但仍存在一些不足。從國情上看，我國是一個人口大國，患病人口數(shù)量大，這對個人和社會造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)，所以我們所需要的基本藥物的數(shù)量和種類要盡可能多，價格要盡可能低。從研發(fā)能力上看，我國的藥品生產(chǎn)能力過于飽和，研發(fā)能力卻很弱，這是因為國內(nèi)醫(yī)藥市場無法為新藥提高足夠的投資回報，另外，基礎(chǔ)研發(fā)成果難于轉(zhuǎn)變?yōu)樯a(chǎn)力的問題致使企業(yè)紛紛選擇仿制藥的生產(chǎn)而不愿意進行新藥研發(fā)。從發(fā)展區(qū)域上看，受城鄉(xiāng)二元化體制的影響，農(nóng)村發(fā)展滯后，非城鎮(zhèn)居民收入過低，而我國在城鎮(zhèn)居民中基本普及的基本醫(yī)療保險并不覆蓋農(nóng)村人口，雖然我國農(nóng)村已開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，但是在實施的過程中仍然存在一定的缺口，這使得藥品費用成為非城鎮(zhèn)居民無法承受的負(fù)擔(dān)。

由于發(fā)達(dá)國家擁有較為全面的醫(yī)療保障體系，居民收入較高，以及擁有較為完善的藥品知識產(chǎn)權(quán)保護制度，鼓勵新藥研發(fā)，因此發(fā)達(dá)國家的基本藥物制度實施較為順利，藥品可及性較高，國內(nèi)外的學(xué)者對發(fā)達(dá)國家藥品可及性的相關(guān)研究較多和全面，對于我國基本藥物制度的建立和實施具有一定的指導(dǎo)意義。然而，由于我國的基本藥物制度建立較晚，基本藥物可及性障礙大，基于我國特殊國情的有關(guān)基本藥物可及性的相關(guān)研究相對較少，不利于完善和順利實施我國的基本藥物制度。

3 基本藥物可及性研究的現(xiàn)狀

3.1 國內(nèi)關(guān)于基本藥物可及性研究的總體情況

目前國內(nèi)關(guān)于基本藥物可及性的研究相對較少，較片面、不夠系統(tǒng)。這些研究文獻大多數(shù)從基本藥物可及性的定義、提高基本藥物可及性的影響因素、基本藥物可及性障礙的成因分析以及提高基本藥物的可及性的措施幾個方面進行闡述，其中大多數(shù)研究屬思辨和議論型文章，而原理論探討的文獻則非常稀少?？傮w看來，我國基本藥物可及性相關(guān)研究多為散在的議論，研究方法運用欠缺。除了個別案例評析和調(diào)查紀(jì)實文章外，其余多為泛泛議論，未提及相關(guān)研究方法。少數(shù)的文獻采用了定性定量研究，但也只限于統(tǒng)計描述和簡單的數(shù)據(jù)羅列。

我們通過對這些文獻的研究看到，基本藥物可及性從遴選、生產(chǎn)、配送、采購、配備、使用、補償和監(jiān)管各個環(huán)節(jié)中都存在諸多問題。對這些問題進行量化分析后，我們發(fā)現(xiàn)其中最需要優(yōu)先解決的是企業(yè)不生產(chǎn)或少生產(chǎn)基本藥物的問題；其次是醫(yī)生不優(yōu)先使用基本藥物的問題；接下來依次是基本藥物配送環(huán)節(jié)的不合理加價、基本藥物采購環(huán)節(jié)多、基本藥物招標(biāo)中唯低價主義、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展不合理、基層醫(yī)療機構(gòu)實行“零差率”后補償不到位等問題。

我國的基本藥物可及性存在的這些問題不容忽視，亟待解決。學(xué)者們也紛紛提出不少建議和措施，我們對這些建議進行總結(jié)后，得到以下主要的幾條：①基于立法執(zhí)法角度，填補法律上關(guān)于基本藥物制度的空白，加強藥品知識產(chǎn)權(quán)的保護，增強監(jiān)督、執(zhí)法力度；②基于經(jīng)濟角度，政府應(yīng)建立合理的醫(yī)療機構(gòu)補償機制，降低藥品生產(chǎn)企業(yè)的流通成本，提供優(yōu)惠政策，完善定價機制，抑制不合理的市場調(diào)節(jié)價；③基于社會民眾角度，提高農(nóng)村藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)點人員素質(zhì)，普及農(nóng)民藥學(xué)基本常識等。

3.2 基本藥物可及性障礙的研究

我國的基本藥物制度自2009年8月18日正式實施至今，尚未形成一個完善的體系，基本藥物的覆蓋面有限，使用率較低。在實施基本藥物制度的過程中出現(xiàn)了一系列的障礙，如市場上基本藥物的短缺，甚至出現(xiàn)了某些廉價藥物和罕見病藥物的嚴(yán)重短缺；有些醫(yī)院更偏好使用進口藥和高價藥，而沒有基本藥物的銷售，致使消費者對基本藥物的不可及。

袁泉等[2]人認(rèn)為基本藥物可及性的障礙主要存在于知識、經(jīng)濟和體制等方面，而導(dǎo)致這些障礙的原因是：①廉價基本藥物與供應(yīng)鏈逐利傾向存在矛盾，使得生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)都避免基本藥物而選擇價格昂貴的藥品；②由于定價制度和新藥審批制度的雙重作用使得大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)不生產(chǎn)利潤微薄的基本藥物，轉(zhuǎn)向生產(chǎn)收益可觀的“新藥”，其療效與基本藥物相差無幾。袁泉等[2]人對此提出提高基本藥物可及性的措施：①政策和法律上，鼓勵和引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營基本藥物；②改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度和改變醫(yī)療費用支付制度，以促進醫(yī)療機構(gòu)多使用基本藥物。

另有李秦川等[3]通過對比分析我國農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品供應(yīng)存在的三種代表模式的特點，從以下3個方面提出了農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物可及性障礙的原因：①農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)藥品利潤低，企業(yè)無進軍積極性；②連鎖藥店專柜進村難，經(jīng)營有束縛；③基層藥學(xué)人員嚴(yán)重匱乏，藥學(xué)服務(wù)低。此外，針對農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的特殊情況和原因，李秦川還提出了相宜的建議：①實施片區(qū)捆綁配送制度，形成區(qū)域性藥品采購配送中心；②鼓勵連鎖企業(yè)進村，放寬經(jīng)營企業(yè)開辦條件；③提高農(nóng)村藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)點人員素質(zhì)，普及農(nóng)民藥學(xué)基本常識。

信明慧[4]等人從第三終端基本藥物可及性的配送模式上進行研究，分析了第三終端基本藥物可及性障礙的原因：①藥品的第三終端極其復(fù)雜，市場分布廣泛，使得企業(yè)難于統(tǒng)一配送；②第三終端市場地區(qū)較為偏遠(yuǎn)，交通不便，配送份額少，配送成本高；③第三端的一些醫(yī)療機構(gòu)常常拖欠貨款，使得企業(yè)不愿向第三終端市場配送藥品。他提出了提高第三終端基本藥物可及性的建議：①發(fā)展并完善第三方物流體系；②建立區(qū)域性醫(yī)藥商業(yè)聯(lián)合體；③完善相關(guān)的政策體系。

3.3 基本藥物可及性的實證研究

目前我國對基本藥物可及性的實證研究較少，只有少數(shù)地區(qū)進行了實證研究，主要是山東、上海、湖北省孝感市農(nóng)村地區(qū)。山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策中心于2004年，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際健康行動組織（HAI）的基本藥物可及性的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法對山東省的基本藥物的可及性進行了實證調(diào)查研究；葉露[5]于2006年，采用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法對上海市的基本藥物的可及性情況進行了實證調(diào)查研究；陽昊[6]于2007年，采用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法對湖北省孝感市農(nóng)村地區(qū)基本藥物的可獲得性進行了實證調(diào)查研究。

上述的實證研究發(fā)現(xiàn)，我國的基本藥物的可及性在一定程度上來說相對較低，距離實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健仍有一定差距。主要表現(xiàn)為：①無論是城市還是農(nóng)村，公立醫(yī)院和零售藥店的基本藥物可及性都較低；②原研藥的可及性要低于等效仿制藥，這是因為我國實行新藥單獨定價制使得原研藥的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于等效仿制藥，降低了原研藥的可及性；③不同類別的藥物其可及性有顯著差異，由于我國抗生素的濫用使得抗生素類基本藥物可及性較高些，而精神類藥物和抗抑郁類藥物由于需要處方或患者本身不能購買等原因，其可及性非常低。④即使是一些常見疾病的治療藥物，其可及性也不高，在治療過程中往往需要配合使用其他藥物，而增加輔助藥必定增加治療費用使得基本藥物可及性降低。⑤由于缺乏合理的補償機制，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍然存在使得利潤微薄的基本藥物無人生產(chǎn)和使用，大大降低了基本藥物可及性。⑥由于農(nóng)村經(jīng)濟水平落后，大多數(shù)人群為低收入或者低保人群，根本無力承擔(dān)常見疾病的治療費用，加上醫(yī)療機構(gòu)的逐利傾向，導(dǎo)致“新農(nóng)合”基金使用效率降低，一定程度上增加了基本藥物可及性障礙。

4 總 結(jié)

提高基本藥物的可及性不是一朝一夕就能夠做到的，需要各相關(guān)部門、人員的不斷配合與努力。同時，目前，國內(nèi)關(guān)于基本藥物可及性的研究尚未形成一個完整的、系統(tǒng)的體系，需要進一步加以發(fā)展，以能夠通過對基本藥物的可及性的理論方面加以研究，從而為提高基本藥物的實踐提供一定的參考與指導(dǎo)。

[1]席曉宇,李軍,褚淑貞.基本藥物可及性調(diào)查方法的研究[J].藥學(xué)與臨床研究,2011,19(1):81-84.

[2]袁泉,邵蓉.基本藥物可獲得性障礙研究[J].上海醫(yī)藥,2010,31(3):116-118.

[3]李秦川,陳永法,顧政.提高農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物可及性的思考[J].齊魯藥事,2010,29(3):129-130.

[4]信明慧,陳永法,邵蓉.提高第三終端基本藥物可及性的配送模式研究[J].中國藥業(yè),2010,19(4):1-2.

[5]葉露.國家基本藥物政策研究[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:26-34.

[6]李萍,呂景睿,陽昊,等.湖北省農(nóng)村居民基本藥物可負(fù)擔(dān)性研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(2):18-20.