張益明 黃建國 林國太 陳清樹 劉英發(fā) 林元田 鄒智聰 林永平 蔡蘭輝

（1 福建省莆田市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 莆田 351100；2 福建省莆田市第一醫(yī)院 B超室，福建 莆田 351100）

近20年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面發(fā)展迅速，但也有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如大出血；究其原因有多方面，其中通道大小對出血影響爭論較多，對此，我們對2008年5月至2011年4月期間所行微通道（18F）和標準通道（24F）PCNL血紅蛋白下降進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共72例患者，包括2組：A組（微通道組）32例，男19例，女13例，年齡20～65歲，平均年齡42歲；B組（標準通道組）40例，男23例，女17例；2組病例結(jié)石均為多發(fā)，位于腎盂或腎盞；結(jié)石直徑1.5～6cm，平均3.2cm。50例腎均伴有不同程度腎積水，22例腎無明顯積水，呈鑄形結(jié)石。曾行ESWL治療失敗23例側(cè)。患者均排除全身出血性疾病，并發(fā)高血壓或冠心病7例，糖尿病6例，尿路感染36例。

1.2 手術(shù)方法

在硬膜外麻醉或全麻下，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水。然后取俯臥位，患側(cè)腎區(qū)墊高。采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置行腎穿刺，通常于第12肋下或11肋間與腋后線或腋中線交界處，結(jié)合B超定位確定穿刺點：A組（微通道組）：穿刺成功，見尿液流出后置入帶鉤安全導(dǎo)絲，用筋膜擴張器由F8先擴張，每次遞增2F，至F14或F16，留置外鞘，置入輸尿管鏡，用氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎，再利用沖洗壓力將碎石沖出或用取石鉗將較大結(jié)石取出，超聲強大的霧化吸附功能，將結(jié)石擊碎并吸出體外，觀察各腎盞及腎盂輸尿管連接部，無殘留結(jié)石，拔出輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)輸尿管鏡將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)及膀胱，再置入F6雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長度。留置F14管作腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4～6周，留置腎造瘺管3～12d。拔除腎造瘺管前應(yīng)查泌尿系平片，了解是否有結(jié)石殘留和雙J管位置。B組（標準通道組）：穿刺成功，筋膜擴張器擴張至F14或F16，留置外鞘，置入輸尿管鏡觀察通道正確后繼續(xù)用疊套狀金屬擴張器擴至F22，留置F24金屬鞘管，用Wolf 20.8F腎鏡進行觀察，并用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)粉碎并清理結(jié)石。如有巨大及堅硬結(jié)石，先用氣壓彈道將巨大結(jié)石擊碎成較大結(jié)石，再利用超聲強大的霧化吸附功能，將結(jié)石擊碎并吸出體外。并將結(jié)石碎片吸出至收集瓶內(nèi)。輸尿管內(nèi)留置F6雙J管，置F22管作腎造瘺管。術(shù)后常規(guī)留置雙J管4～6周，留置腎造瘺管3～12d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

高血壓、冠心病及糖尿病術(shù)前均予糾正，使其病情穩(wěn)定后再手術(shù)；所有病例術(shù)前及術(shù)后均檢測血紅蛋白（Hb），結(jié)果：A組（微通道組）32例，Hb下降9～35g/L，2例Hb下降＞30g/L，平均下降22.3g/L；B組（標準通道組）40例，Hb下降11～43g/L，3例Hb下降＞30g/L，平均下降22.9g/L，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）。所有病例均未轉(zhuǎn)為開放手術(shù)或行高選擇性動脈栓塞止血治療。較大出血（即5例Hb下降＞30g/L）患者均經(jīng)夾閉造瘺管，局部氣囊牽拉壓迫，應(yīng)用止血藥物等處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中的一個重要組成部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石技術(shù)共同成為主要的現(xiàn)代尿結(jié)石治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，近年來，隨著臨床實踐和經(jīng)驗的積累、技術(shù)及器械的改進，其操作方法和治療范圍有很大發(fā)展。

20多年前，以廣州醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院吳開俊、李遜為代表教授在國外大通道（F24-32）基礎(chǔ)上提出改良的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini-PCNL）[1-6]，即皮腎通道擴張到F16-18，用輸尿管鏡代替腎鏡，用氣壓彈道碎石，大大降低出血等手術(shù)并發(fā)癥，使經(jīng)皮腎鏡技術(shù)得到快速發(fā)展；近年來，隨著EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)廣泛應(yīng)用，使用標準通道（即皮腎通道擴張到F22- F24）進行經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)越來越多，如李建興等采用標準通道治療大量腎結(jié)石患者[2]。

PCNL術(shù)主要并發(fā)癥是出血，包括擴張工作通道出血及碎石過程中出血，而腎造瘺通道擴張造成腎實質(zhì)損傷出血最多見[7]，主要因穿刺時損傷腎臟葉間血管或節(jié)段性血管出血、工作通道擴張時造成腎實質(zhì)損傷出血；碎石過程中出血主要因鏡鞘擺動幅度過大或結(jié)石大，碎石時間過長有關(guān)；從微通道擴張至標準通道過程中，采用疊套狀金屬擴張器，不更換擴張器，呈持續(xù)壓迫通道，不會增加出血量，且采用標準通道碎石清石速度快，時間短，縮短出血時間，從而減少出血量，因此我們認，在通道選擇上，為如果結(jié)石較大，估計碎石時間較長，宜采用標準通道，并用氣壓彈道聯(lián)合超聲負壓碎石；如結(jié)石不大但積水（如輸尿管上段結(jié)石等），估計碎石時間短，則采用微通道，并用氣壓彈道或鈥激光碎石。

4 結(jié) 論

本組資料表明，兩種通道（微通道組及標準通道組）PCNL術(shù)后血紅蛋白下降無顯差異性（P＞0.05），因此，我們認為，PCNL采用標準通道出血不會比采用微通道出血多，至于采取何種通道，取決于結(jié)石大小及采用碎石器械設(shè)備條件而定。

[1]李遜,曾國華,袁堅,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20 年經(jīng)驗)[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,36(2): 124-126.

[2]李建興,牛亦農(nóng),田溪泉,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石的安全性及療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86 (28):1975-1977.

[3]袁堅,吳開俊.經(jīng)皮腎鏡術(shù)并發(fā)大出血16例報告[J].中華泌尿外科雜志,1995,16(9):53-531.

[4]何永忠,劉建河,曾國華,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志,2006,6:371-373.

[5]Marangella M,Di Stefano M,Casalis S,et al.Effects of potassium citrate supplementation on bone metabolism[J].Calcif Tissue Int,2004,74(4):330-335.

[6]曾國華,李遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對腎皮質(zhì)損傷的比較[J].中華實驗外科雜志,2004,21(12):1551-1552.

[7]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-620.