楊麗梅

吉林省吉林市肛腸醫(yī)院，吉林 吉林132001

肛緣水腫是肛腸病手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，高達(dá)30%，根據(jù)臨床體會(huì)手術(shù)操作及術(shù)式的選擇是防治肛緣水腫的關(guān)鍵因素。為預(yù)防痔術(shù)后肛緣水腫，最大限度減少患者痛苦，縮短療程，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并保護(hù)肛門(mén)形態(tài)和功能的完整性，我科于2008年至2009年對(duì)60例患者正確選用手術(shù)方式與操作，可明顯預(yù)防術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率 ，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》確診。本組60列，男26列;女34列;年齡21～79歲，平均43.9歲;病程:混合痔2～40年，內(nèi)痔1～10年，外痔3～4年?；旌现?列，內(nèi)痔 (Ⅱ、Ⅲ期)22列，外痔32列 (環(huán)外痔5例)。

1.2 治療方法 病人取截石位待骶麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，0.1%潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段，雙手食指交叉擴(kuò)肛，使痔核暴露。采用改良外剝 (切)內(nèi)扎術(shù):根據(jù)痔核整體分布設(shè)計(jì)切口方式 (數(shù)目、大小、方式)，保留皮膚、粘膜橋的部位及數(shù)目。環(huán)狀混合痔一般分為3～6段以母痔區(qū)較大痔核為中心，以自然凹陷處為保留皮膚粘膜橋處。一般保留3～4條皮膚、粘膜橋，切口選擇較大痔核隆起處，于外痔部分一尖端外緣行V形切口，特大痔核可行梭形切口，切緣約在2/3左右外痔核處，V形切口外端要超過(guò)外痔體下緣0.5～1.0㎝，V形切口最好一次性切口，以估計(jì)剝?cè)蟪史派錉罹€形自然閉合狀態(tài)為佳。鈍性、銳性曲張靜脈叢及血栓，切緣皮下環(huán)狀痔皮橋下潛行剝離，不可鉗夾或過(guò)度牽拉皮橋。子痔可行小V切口或放射切口，或僅作一減壓切口。外痔、靜脈曲張嚴(yán)重并至齒狀線者切口需達(dá)齒線上，并配合潛行剝離肛管皮橋下靜脈叢。皮橋松弛者配合適當(dāng)橫行切除，(斷橋再接術(shù))端端縫合平整。

內(nèi)痔結(jié)扎配合新六號(hào) (院制劑)粘膜下注射:①較大痔核 (母痔)用中彎鉗于V剝外痔切口頂端齒線處縱形夾起外痔殘端及對(duì)應(yīng)內(nèi)痔基底部、自?xún)?nèi)痔基底部正中偏上用圓針7號(hào)絲線行8字形貫穿結(jié)扎殘端，粘膜下注射新六號(hào)、修剪多余殘端組織，保留約0.5㎝尾線約2㎝，對(duì)于特大痔核可用雙7號(hào)線結(jié)扎更牢固或分為上下兩段分別結(jié)扎，盡量往齒狀線上方分離少帶痔組織，以減少結(jié)扎的張力，防止縫扎粘膜創(chuàng)緣脫落裂開(kāi)造成大的創(chuàng)面引起出血。②子痔或小痔核一定保留齒線，單純結(jié)扎、縫扎結(jié)扎先下端于齒線上0.3～0.5cm，小痔核不結(jié)扎用新六號(hào)或消痔靈注射粘膜下層。③環(huán)外痔分段如前所述、結(jié)扎同前。④粘膜松弛下移重的配合懸吊術(shù)同時(shí)消痔靈注射。無(wú)論采取何種剝(切)扎術(shù)式，都要使結(jié)扎線上下端相互錯(cuò)開(kāi)，不在同一平面，保留皮橋大于0.5 cm，粘膜橋大于0.3 cm。盡量保留齒狀線、肛管皮膚、ATZ上皮。

選擇性部分內(nèi)擴(kuò)約肌部分切斷術(shù):對(duì)于重度環(huán)外痔，結(jié)扎痔核3個(gè)以上術(shù)后指診不能容納兩橫指，行部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)，可選擇截石位3、9、5、7或6點(diǎn)，靈活選擇在每一點(diǎn)肛緣外2cm處平行切口、6點(diǎn)縱形切口0.5 cm，彎鉗鈍性剝離至齒狀線緣剝離挑出部分內(nèi)括約肌下緣和外擴(kuò)約肌切斷，雙手食指擴(kuò)肛，并能容納兩橫指，切口縫合一針，對(duì)于老年體弱或肛門(mén)松弛者勿用此術(shù)式。

術(shù)中操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、仔細(xì)，止血要徹底，避免過(guò)度牽拉，損傷保留皮橋。術(shù)畢術(shù)區(qū)皮下均勻注射長(zhǎng)效止痛劑，玉紅紗條肛內(nèi)填塞敷料壓迫膠布固定。

2 結(jié)果

參照1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議術(shù)后并發(fā)癥水腫標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動(dòng)，Ⅱ度:局部明顯水腫，活動(dòng)受限。60例患者，術(shù)后并發(fā)肛緣Ⅰ度水腫2例，外痔(環(huán)外痔)2～6天排便后出現(xiàn)，水腫發(fā)生率達(dá)3%。

3 討論

痔術(shù)后肛緣水腫是由于局部組織損傷，血液淋巴液循環(huán)障礙，血管滲透壓增高，水分在組織間隙潴留過(guò)多，或血管受到損傷后血液滲入組織間隙引起，分為充血性水腫和炎性水腫，為避免術(shù)后肛緣水腫發(fā)生，術(shù)中操作應(yīng)注意:

①指法擴(kuò)肛:可使肛門(mén)松弛、暴露痔核，易于手術(shù)操作，防止肛門(mén)狹窄、水腫。

②切口選擇內(nèi)、外痔對(duì)應(yīng)處及外痔隆起處，V形切口估計(jì)準(zhǔn)確一次性切除，使切緣對(duì)合整齊，對(duì)合良好。配合放射狀切口或見(jiàn)壓切口，切口向外延伸足夠，外痔剝切徹底。結(jié)扎內(nèi)痔還納肛內(nèi):切口選擇合理，切緣整齊平整，無(wú)多余皮贅及多余外痔。術(shù)畢切口為線形或放射狀自然閉合狀態(tài)，皮膚損傷少皮橋足，創(chuàng)面無(wú)暴露或少暴露，引流通暢，疼痛輕，愈合時(shí)間短。根據(jù)具體情況配合懸吊術(shù)。消痔靈注射術(shù)，斷橋再接術(shù)，使肛墊肛管上移，外翻的粘膜回提外痔切口，小皮瓣對(duì)合整齊，無(wú)多余皮贅?biāo)[產(chǎn)生，而且術(shù)后疼痛輕，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，符合解剖生理功能，肛門(mén)外觀平整。懸吊、斷橋再接術(shù)式，切除松弛長(zhǎng)皮橋，端端縫合平整，防止粘膜外翻、多余皮贅、水腫。

③盡量避免損傷齒狀線，保護(hù)ATZ上皮，因該區(qū)是高度特化的感覺(jué)神經(jīng)終末帶，是排便運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)區(qū)，術(shù)中損傷過(guò)多，會(huì)使排便反射減弱或消失，精細(xì)控便能力差，術(shù)后出現(xiàn)便秘或感覺(jué)性大便失禁，粘膜外翻、肛門(mén)畸形、肛門(mén)溢液，糞便滯留等后遺癥而至肛門(mén)水腫，但并非絕對(duì)保留齒狀線，若外痔嚴(yán)重并達(dá)齒線的混合痔，切口可至齒狀線或切除少許齒狀線，反而無(wú)痔體殘留，且引流通暢，并且皮膚松弛、靜脈曲張嚴(yán)重者，配合潛行剝離并結(jié)扎皮瓣、粘膜瓣對(duì)合嚴(yán)密整齊，可有效保留原解剖生理功能，但因殘留痔體和創(chuàng)口引流不暢可致術(shù)后肛緣水腫。

④皮橋＞0.5cm，粘膜橋＞0.3cm，內(nèi)痔分段結(jié)扎不易較多，殘端、粘膜下、子痔可配合注射新六號(hào)、消痔靈。

⑤選擇性部分內(nèi)括約肌切斷:解除肛管壓力，恢復(fù)局部血液、淋巴液循環(huán)，避免肛緣水腫、疼痛及贅皮產(chǎn)生。

⑥皮瓣盡量無(wú)張力縫合，不留結(jié)扎線結(jié)，使血液循環(huán)良好，引流通暢，也不致水腫。

⑦手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，操作輕柔、細(xì)致，止血要徹底，不過(guò)度牽拉，避免損傷皮橋致瘀血及炎性水腫。

⑧長(zhǎng)效止痛劑注射均勻，避免引起血腫及炎性滲出性水腫。

⑨術(shù)畢肛內(nèi)避免填塞過(guò)多油紗條，要使皮橋平整，壓迫均勻，循環(huán)良好，皮瓣無(wú)扭曲、水腫。

目前痔的手術(shù)方式及改良術(shù)式很多，我的體會(huì)不論哪種術(shù)式，都要根據(jù)患者個(gè)體情況，靈活選擇適合患者的手術(shù)方式，或多種術(shù)式結(jié)合，最大限度的減少肛緣水腫的發(fā)生，提高療效。