經(jīng)尿道前列腺汽化加電切術(shù)治療前列腺增生癥

魏大海

（梓潼縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 綿陽(yáng) 622150）

良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率增高，新的治療方法不斷出現(xiàn)。我院自2008年1月至2010年3月之間聯(lián)合使用經(jīng)尿道前列腺汽化電切（TUVP）與經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）治療BPH患者126例，療效滿意，先報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組126例患者，根據(jù)國(guó)際前列腺增生癥狀評(píng)分（IPSS）、前列腺指診，經(jīng)直腸B超和尿流率測(cè)定確診為BPH。年齡51～89歲，平均65.4歲。病程0.5～10年，平均3.9年。按照ROUS標(biāo)準(zhǔn)診斷前列腺I度增生20例，II度增生71例，III度增生31例，IV度增生4例。有尿潴留病史者38例，殘余尿量（如）為60～278mL，平均138.6mL。最大尿流率（MFR）為3.2～10.1mL/s，平均6.1mL/s。平均尿流率（AFR）1.4～5.1mL/s，平均2.8mL/s。并發(fā)腎功能不全2例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例、肺結(jié)核2例，高血壓33例，冠心病29例，糖尿病2例。術(shù)前IPSS評(píng)分為20～34分，平均25.8分。生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）為3～6分，平均3.9分。B超檢查測(cè)定前前列腺大小，按長(zhǎng)×寬×高×π/6計(jì)算，前列腺重量為25～81.3g，平均47.8g。

1.2 術(shù)前處理

控制尿路感染，治療高血壓、冠心病等并發(fā)癥，控制血糖至基本正常。尿潴留及腎功能不全患者予留置導(dǎo)管或趾骨上膀胱造口。

1.3 手術(shù)過(guò)程

采用日產(chǎn)Olympus電切鏡，汽化電極為滾動(dòng)式汽化電極。汽化點(diǎn)切割電流220～300W，電切電流100W，電凝電流60～80W。持續(xù)硬模外麻醉。取截石位，置入電切鏡，觀察膀胱，雙側(cè)輸尿管開口位置，后尿道及精阜的解剖關(guān)系，測(cè)定膀胱頸部置精阜的距離。先采用滾動(dòng)式汽化電極，從中葉溝5、7點(diǎn)處開始，沿膀胱頸部滾動(dòng)達(dá)精阜前方汽化形成兩條溝，再汽化切割精阜前方的中葉組織，形成較為寬敞的通道，再轉(zhuǎn)動(dòng)電切鏡分別汽化切割右側(cè)葉組織，左側(cè)葉組織。焦痂形成較多，汽化效果不明顯時(shí)，改用電切環(huán)修理創(chuàng)面，直至前列腺外科包膜，并將尖部腺體切除干凈。高?；颊卟扇　肮孟l(fā)”電切法。切除造成梗阻的前列腺組織，使之形成較寬的通道即可，以從精阜處觀察能平視三角區(qū)為宜。術(shù)中嚴(yán)密止血。手術(shù)完畢后，用Ellik’s沖洗除膀胱內(nèi)的組織碎塊及血凝塊，置22F三腔氣囊硅膠導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)充注生理鹽水30～50mL/s，適度牽拉固定。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者手術(shù)時(shí)間為20～110min,平均55min。術(shù)中估計(jì)出血量在10～115mL，均無(wú)須輸血。

2.2 本組患者一般術(shù)后牽引導(dǎo)尿管7～18h，2～3d停止膀胱沖洗，3～5d拔出導(dǎo)尿管，平均住院時(shí)間為5.8d。術(shù)后并發(fā)性出血2例，經(jīng)再次電凝止血后痊愈。暫時(shí)性尿失禁3例。尿道狹窄2列，行定期尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。性功能減退8例。本組126例患者均為發(fā)生前列腺電切綜合征（TURS），亦無(wú)睪丸炎及附睪炎的發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪6月，患者IPSS評(píng)分降至5～10分，平均6.8分，QOL評(píng)分0～3分，平均1.5分。MFR增至14～21mL/s，平均19.6mL/s。RU減值0～30mL，平均18mL。

3 討 論

3.1 盡管TURP的臨床效果良好，作為BPU治療的金標(biāo)準(zhǔn)已有20多年的歷史，但它對(duì)手術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。較難掌握。尤其是初學(xué)者進(jìn)行TUPR手術(shù)叫困難，而且術(shù)中出血較多，易發(fā)生TUR綜合征。一般適應(yīng)證為前列腺在40g左右，手術(shù)能在1h完成者。自1995年TUVP開始應(yīng)用臨床，由于它集TURP和激光凝固汽化（TULP）的優(yōu)點(diǎn)一身，迅速得到推廣。TUVP汽化后可形成3～7mm的組織凝固層，出血少，手術(shù)視野清晰，手術(shù)時(shí)間短，被稱之為“無(wú)血的TURP”，而且由于靜脈竇不會(huì)被切開，因此很少發(fā)生TURP綜合征。但TUVP也存在很多不足，如汽化時(shí)創(chuàng)面易形成焦痂，而且汽化深度不如TURP容易掌握，可造成汽化過(guò)度或汽化不足。而且處理前列腺尖部時(shí)容易造成外括約肌損傷。而TURP術(shù)中可清楚觀察到個(gè)組織標(biāo)志。有利于手術(shù)者掌握切割范圍及深度，可以進(jìn)行精細(xì)操作。

因此我們將兩者結(jié)合使用，先行汽化，待大部分組織汽化后，再進(jìn)行TURP。本組126例患者經(jīng)TUVP聯(lián)合TURO治療，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，平均3d。拔管后恢復(fù)自行排尿快，平均MFR為19.6ML/S，IPSS評(píng)分為6.8分生活質(zhì)量明顯提高。本組病例均為發(fā)生術(shù)中大出血及經(jīng)尿道電切綜合征，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，平均55min。本組126例患者平均住院天數(shù)僅508d，最少的僅為3d。我們的工作實(shí)踐證實(shí)TUVP聯(lián)合TURP治療前列腺增生既吸收了兩者的優(yōu)點(diǎn)，又相互彌補(bǔ)不足，治療效果顯著。

3.2 我們體會(huì)在TUVP聯(lián)合TURP治療前列腺增生癥手術(shù)中應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)中操作要謹(jǐn)慎認(rèn)真，定位要準(zhǔn)確，止血要徹底。術(shù)后治療護(hù)理要細(xì)心，減少并發(fā)癥的發(fā)生。②手術(shù)操作方法可根據(jù)患者具體情況及操作者習(xí)慣，但我們也不主張先切出較深的標(biāo)致溝，因?yàn)樵撎幗M織易塌陷。影響止血。③前列腺切出基本結(jié)束時(shí)，先沖洗膀胱內(nèi)的組織碎塊，在修復(fù)前列腺尖部和創(chuàng)面，以避免休整前列腺尖部時(shí)切出的組織碎塊返回創(chuàng)面，妨礙手術(shù)操作。④應(yīng)爭(zhēng)取切至前列腺外科包膜，最大限度減少增生腺體的殘留，這是減少計(jì)發(fā)出血和術(shù)后排尿困難的重要措施。⑤使用汽化電極不能移動(dòng)過(guò)快，否則切割創(chuàng)面凝血效果欠佳。⑥高危患者宜采取“姑息性“電切法，切忌追求切出腺體徹底，而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。