趙國強 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心腦血管病??漆t(yī)院,青海 西寧 810012)
高海拔地區(qū)經(jīng)胸超聲心動圖在老年房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價值
趙國強 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心腦血管病??漆t(yī)院,青海 西寧 810012)
超聲心動圖;房間隔缺損;老年;封堵
高海拔地區(qū)根據(jù)青海省不同海拔高度地區(qū)的調(diào)查,先心病患病率為5.66‰,海拔越高,發(fā)病率越高,房間隔缺損(ASD)在各種先心病中ASD發(fā)病率最高(約占37.42%),并發(fā)肺動脈高壓早的常見的先天性心臟病〔1〕。老年(≥60歲)ASD患者由于年齡大,長期處于心房水平左向右分流,加之高海拔缺氧,往往合并肺動脈高壓及不同程度的心功能損害,同時全身臟器功能趨于減退。本文探討經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)在ASD封堵術(shù)中的應(yīng)用價值。
1.1 研究對象 我院2001年6月至2010年10月心外科住院的部分ASD患者36例,男12例,女24例,年齡60~74(61.5±4.3)歲,經(jīng)臨床、心電圖、X線、TTE診斷為老年Ⅱ孔型ASD,其中29例合并肺動脈高壓,3例房間隔膨出瘤(ASA),2例合并多發(fā)孔ASD,1例合并二尖瓣狹窄同時介入治療。
1.2 超聲儀器和封堵器 使用的儀器為美國HP-1000,日本Nemio-30及美國GEVivdi便攜式彩色多普勒診斷儀,探頭頻率2.0~4.5 MHz。使用的封堵器分別為美國AGA公司AmplatzerASD封堵器,北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司和深圳先健科技公司生產(chǎn)的ASD封堵器。
1.3 方法 術(shù)前選用胸骨旁四腔心切面、主動脈根部短軸切面、劍下四腔及兩腔切面,觀察ASD位置,形態(tài)、大小及周緣(軟,硬)情況,殘端大小及殘端距上腔靜脈、下腔靜脈、房頂部、房室瓣、大動脈的距離。選擇有適應(yīng)證的患者。封堵前均行右心導(dǎo)管檢查,測右室壓、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(PAMP),術(shù)中指導(dǎo)選擇封堵器大小、引導(dǎo)封堵器置放及釋放過程。術(shù)后觀察封堵器位置是否合適、穩(wěn)定,有無殘余分流是否影響周圍結(jié)構(gòu)和功能等。合并肺動脈高壓,封堵前常規(guī)做右心導(dǎo)管檢查,如肺動脈壓正常,則直接封堵;如PASP>60 mmHg,PAMP>30 mmHg,但SaO2≥90%,可以按常規(guī)操作試行封堵ASD:如若SaO2不下降,PASP和PAMP下降幅度≥20%,可以釋放封堵器;如若試堵ASD后,SaO2下降,PASP和PAMP下降幅度≤20%或不降反升,則不能封堵ASD。
1.4 結(jié)果 TTE測量ASD大小為6~38 mm,選用的封堵傘大小為10~42 mm,30例選擇封堵傘大小合適一次置入成功,5例選擇封堵傘選擇偏小,更換后放置成功。較硬緣ASD選用的封堵傘比ASD直徑大2~4 mm,而較軟緣ASD選用的封堵傘比ASD直徑大4~6 mm。3例術(shù)后少量殘余分流。3個月復(fù)查分流消失。3例ASA合并ASD,ASA膨出幅度為15~21 mm基底部長17~36 mm,TEE測量ASD最大經(jīng)6~28 mm,單孔型2例,雙孔型1例,相鄰的2個ASD孔間距為6mm,3例ASD均1個封堵器封堵成功,封堵器為12~34 mm,術(shù)后1例少量殘余分流。術(shù)后3個月復(fù)查殘余分流消失。2例多孔型ASD均為2處缺損,1例大孔直徑分別為26 mm,小孔直徑為5 mm,相距4 mm,用32 mm封堵器封堵成功,術(shù)后無殘余分流,另1例雙孔型ASD,術(shù)中測量缺損分別為22和11 mm,兩者相隔約14 mm,分別用24和12 mm的封堵器封堵成功,術(shù)后超聲檢查無殘余分流。1例ASD患者超聲測量36 mm,選用40 mm封堵器封堵失敗,轉(zhuǎn)入外科手術(shù)開胸取出封堵器修補ASD。
老年ASD普遍發(fā)現(xiàn)較晚,患者由于病程較長,老年ASD發(fā)現(xiàn)時各房室腔及血流動力學(xué)已發(fā)生明顯改變,癥狀往往更明顯,長期的左向右分流加重了右心的容量負荷及肺血管病變,引起肺動脈高壓。從而導(dǎo)致患者心功能減退〔2〕,加之老年ASD患者長期處于空氣稀薄的高海拔地區(qū),在氣壓低,缺氧的環(huán)境下,心臟和整個機體發(fā)生一系列變化,隨著海拔高度的升高,大氣壓中氧分壓降低,吸入氧分壓和肺泡氧分壓也相應(yīng)降低,肺內(nèi)的氣體及氧在血液和組織的運送也因此受到影響〔3〕,長期的左向右分流和高海拔缺氧是導(dǎo)致老年ASD肺動脈壓高壓形成的主要原因〔2,3〕。如果不及時閉合缺損,患者壽命通常低于正常人。超聲心動圖指導(dǎo)老年人ASD封堵治療與成人相比有一定的危險性及特殊性。年齡大、體質(zhì)差,不同程度的動脈硬化,全身各個臟器退化,合并的疾病較多。介入前必須應(yīng)用TTE嚴格掌握封堵治療適應(yīng)證。TTE對ASD形態(tài)、大小和周邊結(jié)構(gòu)準確評價以外,對心腔大小、瓣膜返流程度、肺動脈壓及心功能判斷也十分重要〔3〕。既往繼發(fā)孔型房缺主要靠外科手術(shù)糾正,手術(shù)常需全身麻醉和體外循環(huán),對于患者的心肺功能要求較高,ASD合并肺動脈高壓的老年患者的手術(shù)風(fēng)險更大。TTE指導(dǎo)老年ASD封堵治療具有創(chuàng)傷小、對心肺功能要求低、恢復(fù)快、手術(shù)成功率高等優(yōu)點〔3~5〕。
部分老年ASD患者缺損內(nèi)徑較大,但左、右心房腔亦較大,且其房間隔最大徑較長,缺損邊緣較軟,缺損周邊去軟緣后房間隔仍有著較好的支持力,用封堵器封堵容易成功,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)發(fā)生封堵器移位和脫落。與年輕患者比較,老年ASD患者房壁肌較薄且脆弱,故操作時應(yīng)更為謹慎,規(guī)范的心導(dǎo)管技術(shù)對避免并發(fā)癥非常重要〔6〕。
老年ASD合并肺動脈高壓的患者,封堵前應(yīng)常規(guī)做右心導(dǎo)管檢查,但對于嚴重肺動脈高壓伴雙向分流患者在術(shù)中試封堵試驗以區(qū)分肺動脈高壓是動力型還是阻力型,本組中29例老年ASD合并肺動脈高壓患者,其中1例雙向分流左向右分流為主的患者經(jīng)試封堵肺動脈壓明顯下降,證實為動力型肺動脈高壓后進行了成功封堵。本組29例老年ASD合并肺動脈高壓患者封堵后房水平左向右分流消失,右心容量負荷降低,肺循環(huán)血流量減少,肺動脈壓力較術(shù)前明顯下降、右房室腔內(nèi)徑縮小和心功能改善。封堵術(shù)后3個月隨訪期間肺動脈壓有了進一步的降低。改善了患者的心功能,生活質(zhì)量明顯提高,封堵器位置良好,房間隔均未見殘余分流。
封堵治療老年ASD患者療效肯定,TTE在封堵術(shù)前能篩選病例,準確測量ASD的大小,選用封堵器的型號;術(shù)中能夠準確觀察封堵器位置,明確有無殘余分流,是否影響瓣膜及大血管血流,指導(dǎo)封堵器釋放;術(shù)后能監(jiān)測有無殘余分流及心房、心室的變化情況,用封堵器封堵ASD,具有技術(shù)上的可行性和良好的療效〔4~6〕。因此,TTE在ASD術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后動態(tài)觀察和綜合評價中發(fā)揮著重要的作用。但由于多數(shù)中老年ASD患者心功能較差,封堵治療的風(fēng)險亦相應(yīng)增加。術(shù)前嚴格選擇合適的老年ASD患者是保證封堵成功和減少可能出現(xiàn)并發(fā)癥的重要前提。
1 陳秋紅,劉鳳云,王曉勤,等.青海省不同海拔高度地區(qū)4-18歲人群先天性心臟病流行病學(xué)調(diào)查〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,2009;30(12):1239-42.
2 胡 健,張 奇,丁 風(fēng),等.經(jīng)導(dǎo)管封堵治療合并肺動脈高壓的老年繼發(fā)孔房間隔缺損〔J〕.介入放射學(xué)雜志,2008;17(1):4-6.
3 趙國強,王麗娟,李曉玲,等.高原性心臟病的彩色多普勒超聲心動圖診斷的特點和價值探討〔J〕.高原醫(yī)學(xué)雜志,2006;16(60):29-30.
4 潘 欣,關(guān)韶峰,崔克儉,等.50歲以上繼發(fā)孔型房間隔缺損Amplatzer封堵器介入治療的臨床分析〔J〕.介入放射學(xué)雜志,2005;14(5):480-3.
5 張 剛,成沈群,山姚藝.老年房間隔缺損的介入治療及療效分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2008;16(2):81-3.
6 王 誠,趙世華,蔣世良,等.老年房間隔缺損介入治療的安全性與有效性評價〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009;35:643-5.
R540.45;R541.1
A
1005-9202(2012)12-2600-02;
10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.073
趙國強(1964-),男,副主任技師,主要從事心血管超聲研究。
〔2011-03-22收稿 2011-07-21修回〕
(編輯 安冉冉)