老年人下腰痛的診療進(jìn)展

武媛媛 劉忠良

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130041)

下腰痛(LBP)是指一組以下背、腰骶和臀部疼痛和不適為主要癥狀的綜合征〔1〕，是康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的常見疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LBP是成年人常見的疾患，其年患病率約為36% ～76%，成年人中48% ～85%曾經(jīng)有下背痛經(jīng)歷〔1〕。人們?cè)诠ぷ?、學(xué)習(xí)、生活、勞動(dòng)中對(duì)腰椎的過度使用，錯(cuò)誤使用，廢棄使用，都使腰痛的發(fā)病率逐年增高。最近一項(xiàng)研究表明，歐洲國家平均每人每年因腰背痛所產(chǎn)生的費(fèi)用有大約1 322歐元〔2〕?；谘磳?duì)人類健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)把腰痛列為重點(diǎn)研究課題之一。

1 病因

1.1 退行性改變 通常20歲以后椎間盤開始發(fā)生退變，30歲以后出現(xiàn)明顯退行性改變，致使椎間盤突出，壓迫并刺激神經(jīng)根及硬膜囊，產(chǎn)生炎癥遞質(zhì)，作用于竇椎神經(jīng)的傷害感受器引起疼痛〔3〕。

1.2 外傷及勞損 主要包括急性腰扭傷、慢性腰肌損傷、腰棘上及棘間韌帶損傷、第三腰椎橫突綜合征。據(jù)國外報(bào)道，外傷導(dǎo)致腰痛的病因占30% ～70%〔4〕。Lu等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)腰痛與腰部持續(xù)痙攣和興奮延遲過度、重復(fù)高頻率和高速度的腰部動(dòng)作后產(chǎn)生的循環(huán)載荷有關(guān)。腰背肌肌力減弱時(shí)，脊柱負(fù)重過度，很容易造成急性腰扭傷，而不良的腰部姿勢(shì)，可造成腰部肌肉的慢性損傷。

1.3 其他 包括自身免疫性疾病，脊柱的先天性疾病，細(xì)菌或病毒感染腰椎，脊柱腫瘤，代謝性疾病，內(nèi)臟疾病等。此外，有研究表明社會(huì)心理因素與 LBP發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有相關(guān)性〔6～8〕，Marras等〔9〕通過舉物研究，第一次提出了心理壓力和脊柱負(fù)荷的生物力學(xué)機(jī)理有關(guān)聯(lián)作用，心理壓力可增加腰背痛的發(fā)生率，是腰痛的危害因素。

2 生物力學(xué)與LBP

腰椎在外力作用下產(chǎn)生部分節(jié)段的過度移位會(huì)使腰椎失穩(wěn)，引發(fā)腰背疼痛〔10〕。久坐、久站都會(huì)增加椎間盤的負(fù)荷，造成椎間盤突出。臨床上很多腰椎間盤突出癥的患者合并腰退變滑脫或失穩(wěn)，以中老年多見，引起頑固的腰腿痛反復(fù)發(fā)作〔11〕。腰椎穩(wěn)定性降低、肌力的減退是LBP的主要誘發(fā)因素。

2.1 三亞系模型 腰椎的穩(wěn)定性是指腰椎在載荷作用下維持自身結(jié)構(gòu)正常形變的能力〔12〕。1992年著名的生物力學(xué)學(xué)者Panjabi提出維持腰椎穩(wěn)定性的三亞系模型〔13〕:被動(dòng)支持亞系，包含骨骼、韌帶、椎間盤、筋膜等，提供內(nèi)源性穩(wěn)定;主動(dòng)支持亞系，包含核心肌群與肌腱，提供外源性穩(wěn)定;中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞系，以神經(jīng)回路控制肌肉收縮時(shí)間、順序與強(qiáng)度。

2.2 核心肌與穩(wěn)定性 2000年之后核心穩(wěn)定性日益受到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家的重視，有研究認(rèn)為，核心穩(wěn)定性是腰、骨盆和髖構(gòu)成的復(fù)合系統(tǒng)控制脊柱彎曲的能力，以及脊柱在受到干擾后恢復(fù)平衡的能力〔14〕。核心肌是由圍繞全身脊柱、四肢的肌肉組成，可以穩(wěn)定脊柱、骨盆、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使人們完成各種各樣的動(dòng)作。分為整體穩(wěn)定肌、局部穩(wěn)定肌、整體運(yùn)動(dòng)肌三類。導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降的主要是局部穩(wěn)定肌，是深層肌群，微調(diào)脊椎的姿勢(shì)。其中，多裂肌的萎縮是造成腰背肌肌力減弱的原因。腹肌是椎旁肌群的拮抗肌，先天性腹肌發(fā)育不全的患者因矢狀面平衡失調(diào)可導(dǎo)致脊柱側(cè)彎〔15〕。

3 分類及診斷

3.1 根據(jù)發(fā)病持續(xù)時(shí)間 分為急性LBP是病程小于3個(gè)月的腰痛;慢性LBP是病程持續(xù)3個(gè)月不緩解。

3.2 國外下腰痛分類 將LBP分為三類〔16〕:①坐骨神經(jīng)痛/根性疼痛綜合征，多由腰椎間盤突出癥引起;②特異性LBP，如腫瘤、結(jié)核、感染、骨折;③非特異性LBP，如腰肌勞損，腰肌肌筋膜炎，急慢性腰椎病變等。

3.3 病理因素分類 根據(jù)發(fā)生疼痛的病理因素不同，畢樹雄等〔17〕將LBP分為以下5類:①椎間盤源性疼痛，其源于椎間盤自身的疼痛，有別于椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所帶來的根性痛〔18〕。②小關(guān)節(jié)疼痛，腰椎的運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷可造成小關(guān)節(jié)退變，形成骨關(guān)節(jié)炎，引起LBP。③肌肉、韌帶源性疼痛，肌筋膜炎癥或肌肉韌帶勞損均可引起LBP。④牽涉痛，指因內(nèi)臟疾病引起的身體體表部位疼痛或痛覺過敏。常見于盆腔疾病、泌尿系統(tǒng)疾病。⑤非器質(zhì)性疼痛，有心理疾病者，神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常，出現(xiàn)頭痛、失眠、乏力及LBP等現(xiàn)象。

3.4 生物力學(xué)分類 根據(jù)臨床觀察提出腰椎失穩(wěn)導(dǎo)致的LBP分為四個(gè)類型:①前屈型，是臨床最常見的類型，常與前屈、旋轉(zhuǎn)性損傷有關(guān)，表現(xiàn)為腰部中央疼痛，腰前屈、旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重;②后伸型，常有后伸加旋轉(zhuǎn)性損傷，如站直、快走、跑、游泳等運(yùn)動(dòng)時(shí)，癥狀可明顯加重;③側(cè)方移位型，表現(xiàn)為一側(cè)的LBP，在伸手夠物或者向一側(cè)旋轉(zhuǎn)同時(shí)向前彎腰時(shí)，癥狀加重，常有類似方向運(yùn)動(dòng)的損傷史;④多方向移位型，這是四種類型中最為嚴(yán)重的一種，常與外傷有關(guān)，疼痛與功能障礙明顯，常出現(xiàn)脊柱絞鎖。

4 LBP的治療

LBP治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其目標(biāo)都是為緩解疼痛的癥狀，改善腰部功能，提高日常生活質(zhì)量。

4.1 基礎(chǔ)治療 除腰椎骨折、腫瘤及內(nèi)科疾病導(dǎo)致的LBP外，基礎(chǔ)治療都應(yīng)作為LBP首選的治療措施，大多數(shù)患者通過正規(guī)的基礎(chǔ)治療后都會(huì)獲得滿意的療效。

4.1.1 臥床休息 在LBP的急性期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息1 w。腰椎間盤壓力坐位最高，站位居中，平臥位最低。制動(dòng)可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對(duì)椎間盤所造成的擠壓，有利于椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)，使損傷的纖維環(huán)得以修復(fù)，突出髓核回納，有利于椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫，加速炎癥消退，避免走路或運(yùn)動(dòng)時(shí)腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復(fù)移動(dòng)對(duì)神經(jīng)根的刺激〔19〕，也能夠使腰部的肌肉、韌帶和脊柱維持良好的穩(wěn)定性。因此主張使用中等硬度的床墊休息。

4.1.2 藥物治療 針對(duì)不同的病因選擇用藥，常用的藥物有非甾體類抗炎藥、補(bǔ)鈣藥物或雌激素、B族維生素、糖皮質(zhì)激素、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑、抗抑郁藥等。此外，椎間盤源性LBP可用腫瘤壞死因子抑制劑來阻斷。我國特有的中藥制劑口服、局部熏蒸、外敷、離子導(dǎo)入等，也有鎮(zhèn)痛、活血化瘀等功效?？傊?，應(yīng)該遵循個(gè)體化的用藥原則。

4.2 康復(fù)治療 LBP的康復(fù)治療旨在通過綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕臨床癥狀，保持良好的日常生活活動(dòng)能力，最終能達(dá)到重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量的目的。

4.2.1 腰椎牽引 腰椎牽引是腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療的首選方法。作用機(jī)制是用機(jī)械外力的分離作用可以改變椎間盤髓核與纖維環(huán)后部的相對(duì)位置，改變椎間盤與神經(jīng)的界面，從而減輕神經(jīng)壓迫。近些年，臨床多采用三維機(jī)械牽引如腰椎橫波振動(dòng)牽引，是利用人體自身重力進(jìn)行牽引治療，同時(shí)配合橫波振動(dòng)，使脊柱充分伸展。對(duì)腰椎間盤突出癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎滑脫均有很好的療效，特別適合于老年人。是一種安全性高、痛苦小、操作簡(jiǎn)單的治療方法。

4.2.2 物理因子治療 物理因子在臨床中的應(yīng)用主要包括聲、光、電、磁等物理因子。有鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)組織再生、改善循環(huán)、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用。對(duì)于各種原因所致的LBP都有一定療效。目前常用的物理因子療法有:冷療法，適用于各種損傷的急性期;蠟療法，適用于各種損傷的恢復(fù)期;中頻脈沖電療法，劉堂友〔20〕早在九十年代對(duì)電腦中頻治療儀治療腰痛患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，電腦中頻治療組療效顯著，具有顯效快、止痛效果較好等特點(diǎn);超短波療法用于治療腰椎間盤源性腰腿痛，具有消炎、鎮(zhèn)痛之功效，能有效緩解患者的疼痛，并能改善腰椎功能障礙、恢復(fù)正常的日常生活活動(dòng)〔21〕;紅外線療法有臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，對(duì)姿勢(shì)不良綜合征引起的急性肌源性LBP，低水平的連續(xù)性熱療可以顯著的降低疼痛強(qiáng)度，減輕疼痛，改善障礙評(píng)分〔22〕;超聲波療法臨床試驗(yàn)證實(shí)采用超聲藥物透入治療軟組織損傷性腰痛，療效確切〔23〕。還有微波療法、磁療法等均有很好的療效。其中中頻脈沖電治療、超短波、紅外線療法以其操作簡(jiǎn)單，療效確切，安全便捷，經(jīng)濟(jì)適用性，廣泛應(yīng)用于臨床工作中。

4.2.3 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是應(yīng)用生物力學(xué)原理，采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善患者的功能障礙。LBP運(yùn)動(dòng)療法的目的主要是改善腰椎活動(dòng)范圍，緩解疼痛，增強(qiáng)腰背肌、腹肌的肌力，以維持腰椎的穩(wěn)定性，增強(qiáng)日常生活能力。

4.2.3.1 麥肯基治療技術(shù) 麥肯基力學(xué)診斷和治療方法在國外應(yīng)用多年，是物理治療師普遍應(yīng)用于治療LBP的方法〔24〕。麥肯基診療法主要通過脊柱后伸和側(cè)方滑動(dòng)產(chǎn)生椎間盤的移位和神經(jīng)根的相對(duì)移位，以減輕或消除髓核突出對(duì)神經(jīng)根刺激或壓迫，松解椎間盤與神經(jīng)根之間的粘連，緩解或消除疼痛。臨床中多采用俯臥位伸展、持續(xù)伸展、伸展位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)、屈曲位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)、屈曲位旋轉(zhuǎn)手法、伸展位旋轉(zhuǎn)手法、臥位屈曲等。

4.2.3.2 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)原理，在關(guān)節(jié)面上施以微小活動(dòng)而引起關(guān)節(jié)較大幅度活動(dòng)〔25〕。其針對(duì)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、疼痛或麻木進(jìn)行治療，使腰部有節(jié)律地、反復(fù)地進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，有利于解除肌肉痙攣、緩解疼痛，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能直接牽拉關(guān)節(jié)和周圍軟組織，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。

4.2.3.3 核心肌力訓(xùn)練 核心穩(wěn)定性是所有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的中心環(huán)節(jié)〔26〕，它對(duì)人體的骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉也有重要的保護(hù)作用，可維持腰部的平衡等〔27〕。核心肌力訓(xùn)練主要是通過加強(qiáng)腰背肌、腹肌的肌力來控制脊柱失穩(wěn)，緩解LBP，是一種核心運(yùn)動(dòng)肌的力量和本體感覺性訓(xùn)練。只有腹肌與腰背肌保持適當(dāng)平衡，才能維持良好姿勢(shì)及保持腰椎的穩(wěn)定。臨床上多采用懸吊訓(xùn)練和健身球、氣墊進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)，俯臥撐，燕飛式運(yùn)動(dòng)，臥位屈曲，膝手位平衡訓(xùn)練等。陳裔英等〔28〕采用腰背肌訓(xùn)練加牽引治療腰椎間盤突出癥，其腰椎功能改善優(yōu)于單獨(dú)牽引治療組。腰背肌功能鍛煉也被認(rèn)為是治療椎間盤源性腰痛的有效方法，可明顯改善腰痛及腰背肌肌力〔29〕。在臨床工作中多主張對(duì)腰痛患者進(jìn)行腰背肌群的功能鍛煉，來加強(qiáng)肌肉的力量、恢復(fù)或增強(qiáng)脊椎的穩(wěn)定性。健康人群每天進(jìn)行穩(wěn)定性訓(xùn)練后，也可以通過增加腰背肌肌力，提高脊柱運(yùn)動(dòng)控制能力，防止腰部損傷。

4.2.4 康復(fù)工程 對(duì)腰痛嚴(yán)重，腰椎穩(wěn)定性差的患者應(yīng)佩戴支具，固定和保護(hù)脊柱，限制其運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定病變關(guān)節(jié)，減輕疼痛，減少椎體承重，改善其日常生活能力。在臨床中多主張腰痛急性期患者應(yīng)佩戴腰圍，但不應(yīng)長期佩戴，以免造成腰肌力量減弱，使腰痛加重，還可以使患者形成心理依賴。

4.2.5 心理治療 LBP患者多存在心理情緒的影響。研究已經(jīng)證實(shí)，抑郁和焦慮情緒是LBP患者常見的負(fù)性情緒反應(yīng)，它對(duì)LBP的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的影響越來越為人們所重視〔30〕。Machado 等〔31，32〕認(rèn)為早期心理干預(yù)和自我運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠更好的治療與預(yù)防腰痛。

4.2.6 康復(fù)教育 日常生活中要保持正確的腰部姿勢(shì)，勞逸結(jié)合，不宜久坐、久站，改善工作、學(xué)習(xí)環(huán)境，多做伸展運(yùn)動(dòng)，少作屈腰動(dòng)作。改變不良的生活習(xí)慣，建立良好的飲食、睡眠習(xí)慣，戒煙限酒，保持一定的活動(dòng)量，應(yīng)避免勞累和著涼，肥胖患者要減重。經(jīng)常參加一些有利于腰部的文體活動(dòng)，如太極、瑜伽、輕氣功等。

4.3 手術(shù)治療 LBP患者如癥狀反復(fù)發(fā)作，有神經(jīng)根壓迫癥狀及體征，并經(jīng)6個(gè)月以上的系統(tǒng)非手術(shù)治療癥狀未改善的患者可以考慮手術(shù)治療。Huang等〔33〕認(rèn)為，手術(shù)的適應(yīng)證為非手術(shù)治療無效、影像學(xué)上椎間盤有嚴(yán)重退變的表現(xiàn)、椎間盤造影陽性的患者。常用的外科手術(shù)方法有椎間盤、髓核摘除術(shù)，椎間融合內(nèi)固定術(shù)，椎間盤、髓核置換術(shù)，腰椎植骨融合術(shù)等。通過手術(shù)治療可以改善神經(jīng)根的壓迫癥狀。但上述治療方法不能保持及恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)的穩(wěn)定性，并發(fā)癥多見，遠(yuǎn)期效果并不理想〔34〕。阮狄克等〔35〕對(duì)冷凍保存異體椎間盤移植進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，觀察猴冷凍保存異體椎間盤移植后的X線、組織形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、生物化學(xué)和生物力學(xué)的變化，結(jié)果顯示對(duì)腰椎整體活動(dòng)無明顯影響。近些年，國外出現(xiàn)了應(yīng)用椎間盤細(xì)胞移植、椎間盤再生的方法治療椎間盤源性疼痛。Meisel等〔36〕利用狗的急性間盤損傷模型，使用透明質(zhì)酸酶作載體行干細(xì)胞及再生細(xì)胞移植，配合自體間盤軟骨細(xì)胞移植，取得了令人鼓舞的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。因此異體椎間盤移植，椎間盤細(xì)胞移植治療在臨床中會(huì)有良好的治療前景。

4.4 微創(chuàng)治療 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。主要有椎間盤內(nèi)電熱療，髓核化學(xué)溶解術(shù)，經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)，神經(jīng)阻滯療法等。椎間盤內(nèi)電熱療對(duì)減輕疼痛、提高活動(dòng)功能及生活質(zhì)量均較明顯，且對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性沒有影響。髓核化學(xué)溶解術(shù)治療腰突癥已有40多年的歷史，是國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用的技術(shù)。國內(nèi)楊清杰〔37〕應(yīng)用經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)治療椎間盤突出癥741例取得了良好效果，有效率達(dá)84.6%。黃杰〔38〕用硬膜外封閉加中藥治療腰痛患者47例，總有效率為96%，其中有39例經(jīng)過5年隨訪未復(fù)發(fā)。蘇忠壽等〔39〕認(rèn)為封閉療法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)、鎮(zhèn)痛、消除炎癥及液體剝離等作用，但注射藥物可以引起局部感染、粘連、神經(jīng)根損傷等副反應(yīng)。

4.5 中醫(yī)治療

4.5.1 針灸與針刀 針灸是根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，通過針刺脊神經(jīng)后支主干體表投影點(diǎn)，改善局部微循環(huán)，并抑制局部血管通透性的升高，使橫突根部炎癥、水腫減輕，促進(jìn)炎癥吸收、粘連松解、解除痙攣和組織修復(fù)，也可產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。何興偉等〔40〕發(fā)現(xiàn)溫針灸以激發(fā)循經(jīng)感傳現(xiàn)象為主要手段治療腰椎間盤突出癥具有較好療效，值得推廣應(yīng)用。此外，小針刀可在局部病變組織處直接松解、剝離鏟削，也具有針刺的作用，也可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡肽類物質(zhì)含量升高，可達(dá)到即時(shí)鎮(zhèn)痛作用。小針刀治療可明顯改善慢性LBP患者腰屈曲活動(dòng)度及生存質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定〔41〕。

4.5.2 推拿手法 推拿為治療非特異性LBP的首選方法〔42〕。推拿手法可松解粘連、鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣、解除神經(jīng)壓迫、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)炎癥及水腫吸收、緩解癥狀，也有利于糾正脊柱生物力學(xué)平衡。有臨床研究證實(shí)，在4 w內(nèi)推拿與安慰劑治療相比可明顯緩解疼痛，但功能障礙無區(qū)別〔43〕。在治療過程中注意采取輕柔手法，避免引起副損傷。

5 小結(jié)

老年人LBP的治療應(yīng)綜合運(yùn)用各種治療方法，根據(jù)患者的具體情況制定治療計(jì)劃。LBP治療不僅僅在于解除癥狀、更重要的是使患者恢復(fù)腰部功能。目前沒有一種治療方法對(duì)所有的椎間盤源性腰痛都有效，但大多數(shù)患者通過保守治療都能夠緩解癥狀，這些方法費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，無侵入性，因此保守治療應(yīng)該成為椎間盤源性腰痛治療策略的第一階梯〔41〕。急性LBP是一個(gè)自限性的疾病，早期建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥及減輕神經(jīng)根水腫藥物，臥床時(shí)間不應(yīng)超過1 w，聯(lián)合應(yīng)用物理因子及運(yùn)動(dòng)療法。對(duì)LBP的預(yù)防和治療主要以腰椎穩(wěn)定肌訓(xùn)練為主。其通過加強(qiáng)核心穩(wěn)定肌的肌力來有效地控制脊柱失穩(wěn)，已廣泛的應(yīng)用于臨床。慢性腰痛治療，在加強(qiáng)康復(fù)教育的同時(shí)，進(jìn)行自我康復(fù)治療，避免誘發(fā)因素，爭(zhēng)取早日重返社會(huì)。對(duì)于那些保守治療無效的患者如無禁忌證，可考慮手術(shù)微創(chuàng)治療。

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