吳海斌

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，100078）

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種以氣流持續(xù)受限為特征并呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病，屬中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等范疇。近年來因氣候、環(huán)境等因素其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸悶、氣促，甚或唇甲紫紺，心悸浮腫。本病病程纏綿，時輕時重，經久難愈。傳統(tǒng)觀點認為，本病病位在肺、脾、腎，病理因素是虛、痰、瘀。近年來絡病學說的興起豐富了對本病的病機認識，并對其治療提供了新的思路。本文從肺絡為病角度探討慢阻肺的病因病機及治療。

慢阻肺當屬肺絡為病

肺絡是指行于肺系和布散于表的別絡、孫絡、浮絡的總稱，有氣絡和血絡之分。肺主氣司呼吸，肺絡的功能就是通過宣發(fā)肅降、朝百脈、主治節(jié)達到吸清呼濁，滲灌津液氣血于肺，并將其輸布全身。

一旦肺絡為病，因其易滯易瘀的病理特點，絡中氣血津液不能正常輸布，痰濕、瘀血、熱毒諸邪內生，郁滯肺絡；肺失宣肅，百脈失朝，肺絡痹阻，氣機升降失常，入絡之病邪易入難出，久積成形，進一步痹阻肺絡，加重病情，出現(xiàn)咳、痰、喘、心悸、紫紺等癥狀［1］。

肺絡作為全身絡脈組成部分，其發(fā)病后日久必將向心絡、脾絡、腎絡、腦絡等絡脈傳變，出現(xiàn)心悸、胸痹、失眠、痰飲、水腫，甚則神昏嗜睡、喘脫等心脾腎等臟腑受累的病癥。慢阻肺病變主要發(fā)生在周圍小氣道和周圍小血管，其病變繼續(xù)發(fā)展到肺實質，進而影響全身系統(tǒng)。所以慢阻肺的病變部位、病理變化及發(fā)展預后與肺絡病高度吻合，是慢阻肺從肺絡論治的理論基礎。

肺絡痹阻是慢阻肺的基本病機

慢阻肺病程日久，反復發(fā)作，纏綿難愈，符合絡病學說“久病入絡”特點?！鹅`樞· 終始》說：“久病者，邪氣入深?！狈螢椤皨膳K”，易受邪侵，六淫邪氣、環(huán)境毒邪及內生諸邪反復犯肺，均可損傷肺絡，導致肺絡痹阻的發(fā)生，產生肺絡虛損、痰阻肺絡、瘀阻肺絡、癥瘕積聚痹阻肺絡等主要病機變化。

1.肺絡虛損。絡脈氣血充盈，則經氣環(huán)流，氣血津液滲灌臟腑四肢百骸，營衛(wèi)貫通。久病正氣耗損，肺絡空虛，病邪乘虛內襲，肺絡細小，易滯易瘀，受邪后絡中氣血運行遲滯，邪氣深入，盤踞不去，絡愈虛，邪愈滯。氣滯津凝血停，痰濁瘀血內生，膠結不解，積而成毒，敗壞肺絡。繼而不能宣發(fā)衛(wèi)氣，外邪易入，稽留不去，日久成為伏邪，是病情反復難愈的主因。臨床可見聲低氣怯，動則喘甚，多汗，易感風邪等癥。

2.痰阻肺絡。肺主通調水道，輸布津液，一旦受邪，水津不布，或因熱結成痰，或因寒凝成痰，痰性黏滯易阻氣機，痹阻肺絡。肺病日久及脾，脾失健運，釀生痰濁，上貯于肺；或肺病及腎，腎虛不能蒸騰水液，水飲停滯，亦可阻滯肺絡。痰濁不除，漸成宿痰，內伏肺絡，每因外感、飲食情志勞倦誘發(fā)引觸，以致痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，壅塞氣道，而成痰盛氣逆、喘咳等癥。

3.瘀阻肺絡。肺絡瘀阻往往因絡氣郁滯（或虛滯），痰阻肺絡，久病不愈而成。葉天士言：“經主氣，絡主血”，并在《臨證指南醫(yī)案·積聚》篇提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”的說法，指出了病邪由氣分延及血絡，由淺入深，由功能性病變向器質性病理損害的轉變。肺絡受損，氣滯血瘀，或氣虛血瘀，或痰阻氣機，痰瘀內結，多種因素導致瘀阻肺絡。肺朝百脈，肺絡瘀阻，導致心絡、腎絡、腦絡等瘀阻不暢，出現(xiàn)咳嗽喘滿，呼吸氣短、心悸、面色黧黑，口唇紫紺、水腫、神昏等癥。

4.癥瘕積聚，痹阻肺絡。肺絡叢生，絡體細小，易滯易瘀。無論外感內傷，肺病日久，肺絡受損，絡氣不暢，氣結痰凝，血滯成瘀，痰瘀膠結，日久聚瘕成癥，痹阻肺絡。正是“癥瘕”積聚在肺之絡脈，使得氣絡、血絡中氣血津液運行受阻，痰瘀潴留，痹阻肺絡，壅阻肺氣，肺不斂降，氣還肺間，肺氣虛滿壅滯，升降失司、水道失調，百脈不暢，從而在臨床上產生咳嗽、咳痰、喘息氣促，胸部膨滿，甚至唇甲紫紺、心悸浮腫等癥狀［1］。癥瘕不除，肺絡難通，是慢阻肺難以逆轉、反復發(fā)作、久治不愈的關鍵。

謹守病機，通絡為本

自《內經》以來，對久病治療，多從絡脈入手，葉天士明確提出“久病入絡”的指導思想，為后世所尊崇。針對慢阻肺的基本病機肺絡痹阻，治療當以通絡為本。在臨床實踐中應謹守病機，根據(jù)慢阻肺發(fā)作期和緩解期的不同特點，予以辨證論治。發(fā)作期祛邪通絡，根據(jù)外感六淫毒邪性質和內生諸邪痰濁瘀毒的病理特性分證治療；緩解期補虛通絡，補益肺脾腎，再根據(jù)氣虛、陰虛、陽虛的不同，分別論治。

在對因對癥治療的基礎上，應根據(jù)“微型癥瘕”痹阻肺絡這一中心病理環(huán)節(jié)，及早治療，阻止“肺絡微型癥瘕”的形成。要根據(jù)“微型癥瘕”有形之邪深伏絡脈的病理特點，在補虛榮絡的基礎上行氣化痰、軟堅散結、消癥通絡，諸法并施，使肺絡有形之邪漸消漸散，肺絡通暢，恢復氣機升降的功能和氣血貫通、滲灌滋養(yǎng)的作用。用藥可宗葉天士之法，“絡以辛為泄”，使用辛味走竄之品內入肺絡，外透皮毛腠理，引諸藥達于病所。對有形久積之邪緩攻為主，“凝痰敗瘀，混處絡中”，非表非里，一般汗、吐、下之攻法難以奏效，亦非草本類藥物之攻逐可以獲效，宜補虛榮絡同時選用搜剔經絡的蟲類藥，借蟲類蠕動之力和啖血之性，走竄攻沖，搜剔絡中痼結之痰瘀，旋轉陽動之氣，如全蝎、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲［2］之屬。配合一些活血祛瘀、化痰散結之品，以緩攻絡中痼結?？傊谕ńj基礎上辨證論治，行氣、化痰、祛瘀、軟堅、散結，諸法并用方能收效。

典型病例

例1.患者，男性，73歲，2010年11月2日就診。

患者反復咳嗽、咯痰30余年，喘息10年，每因氣候變化、勞累而發(fā)病，曾多次住院治療。1周前因不慎感冒受涼而發(fā)病?？滔拢嚎饶娲ⅲy以平臥，氣粗煩躁，痰黃質黏，難以咳出，入夜咳甚，面浮肢腫，口唇發(fā)紺，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。胸部X線片示：雙肺野透亮度增高，雙肺紋理增粗，紊亂。血氣分析示：PaO260mmHg，PaCO270mmHg。肺功能測定：FEV1/FVC＜60%，F(xiàn)EV1＜70%預計值。

辨證：痰熱壅肺，瘀阻肺絡。

治法：清肺化痰，止咳平喘，消癥通絡。

方藥：生黃芪20g，金銀花15g，蒲公英20g，野菊花15g，葶藶子15g，黃芩15g，瓜蔞皮15g，紫菀15g，浙貝母10g，柴胡10g，地龍10g，水蛭3g，當歸15g，枳殼6g，桔梗6g，甘草6g，車前子（包）10g。7劑，水煎服，日1劑。

2010年11月7日復診：服藥后咳喘漸平，夜間能夠入睡幾個小時，痰由黃轉白黏，尿量增多，浮腫漸退，舌質暗紅，苔薄黃，脈細數(shù)。

上方加麥門冬15g，南沙參20g。7劑，水煎服。

2010年11月13日三診：咳嗽、喘息明顯減少，痰白易咯出，可以平臥入睡，口唇紫紺證減，活動后氣短，舌暗紅苔白膩，脈滑數(shù)。血氣分析示PaO276mmHg，PaCO248mmHg。肺 功 能：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜75%預計值。

上方減葶藶子、車前子、蒲公英、野菊花、麥門冬，加入紅景天15g，三七粉3g，莪術6g，赤芍10g。14劑，水煎服。

調補3個月，病情基本穩(wěn)定，期間未再發(fā)作。

臨診思路：該患者反復咳喘多年，久病肺絡虛損，衛(wèi)外不固，觸感外邪，邪氣從皮毛口鼻而入，未及時宣散，與絡中宿痰瘀血搏結，內外相引而發(fā)病。此次外邪犯肺，痰熱壅肺，瘀阻肺絡，先予清肺化痰，消癥通絡，繼而以益氣消癥通絡為主，使肺絡通暢，諸證悉解。

例2.患者，女性，60歲，2011年1月14日就診。

患間斷性咳嗽、喘息十余年，每因冬春氣候變化發(fā)病，最近出現(xiàn)乏力，上樓困難，于門診檢查心電圖、超聲心動圖正常，肺功能：FEV1/FVC＜60%，F(xiàn)EV1＜65%預計值。

刻下：喘息氣短，干咳少痰，胸滿氣短、咳聲低怯，動則喘甚，咽干口燥，面色晦暗，舌質淡暗，苔少白膩，舌下脈絡迂曲青紫，脈沉細。

辨證：肺腎陰虛，肺絡痹阻。

治法：補肺益腎，祛瘀化痰，消癥通絡。

方藥：生黃芪15g，黨參10g，熟地黃15g，蛤蚧1對，枇杷葉10g，南沙參20g，麥門冬10g，當歸15g，赤芍10g，水蛭5g，地龍10g，浙貝母10g，旋覆花10g，仙靈脾10g，瓜蔞15g。

以上方加減治療3個月，乏力氣短癥減，能上5層樓中途不用休息，肺功能FEV1/FVC＜60%，F(xiàn)EV1＜70%預計值。中途病情未有發(fā)作。

臨診思路：該患者為慢阻肺緩解期，這一時期許多患者仍有咳嗽、咳痰，比起發(fā)作時的癥狀好轉許多，為此一些病人停止用藥，卻忽略了全身癥狀，如乏力、消瘦、活動后氣喘、生活質量下降等問題。其實這類患者仍需治療。對慢阻肺緩解期患者，以往總以補肺脾腎為主，佐以化痰之品，卻忽視了肺絡的問題，本方藥在補氣養(yǎng)陰化痰的同時，以消癥通絡法減少肺絡癥瘕積聚的程度，逐漸恢復肺絡的功能，進而恢復其通氣升降的功能。

［1］王琦，吳海斌，張永生，等.“肺絡微型癥瘕”與COPD氣道重構的相關性探討.北京中醫(yī)藥大學學報，2012，11（2）：130－133.

［2］邵以德，鄒良能，葉先龍.通心絡膠囊治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病36例療效分析.臨床肺科雜志，2006，11（2）：254－255.