張佳亮 王成學(xué) 于鐵成 譚 磊 祁寶昌 孫大輝

(吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

在髖關(guān)節(jié)損傷中，髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折較為少見(jiàn)，是創(chuàng)傷骨科中較為棘手的問(wèn)題〔1～3〕。股骨頭與髖臼的位置關(guān)系和撞擊力的矢量決定了產(chǎn)生的損傷類(lèi)型，常認(rèn)為是由于髖臼后壁對(duì)股骨頭的剪力所致，在股骨頭后脫位的過(guò)程中集中于股骨頭部的強(qiáng)大力量與髖臼后壁撞擊導(dǎo)致股骨頭骨折〔4，5〕。保守治療還是早期手術(shù)治療以及手術(shù)入路的選擇問(wèn)題爭(zhēng)論頗多，本院自2005年以來(lái)應(yīng)用Smith-Peterson切口，空心埋頭雙向拉力螺釘早期手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并Pipkin I、Ⅱ型股骨頭骨折10例，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例10例，其中男8例，女2例，年齡25～55〔平均(38±13)〕歲。均于傷后6 h以?xún)?nèi)就診。左側(cè)6例，右側(cè)4例，均為車(chē)禍致傷。Pipkin分型I型(髖關(guān)節(jié)后脫位伴圓韌帶止點(diǎn)下內(nèi)側(cè)骨折)4例，Ⅱ型(髖關(guān)節(jié)后脫位伴圓韌帶止點(diǎn)上外側(cè)骨折)6例。均于傷后6～8 h內(nèi)行手法復(fù)位。6例于傷后8 h內(nèi)手術(shù);4例由于其他合并損傷，于傷后1 w內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法與術(shù)后處理 連續(xù)硬膜外麻醉下，患者仰臥位，取Smith-Peterson切口。切口起自髂嵴中部，向前經(jīng)髂前上棘，再向遠(yuǎn)側(cè)偏外(指向髂骨外緣)延伸8～10 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，辨認(rèn)并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng);緊貼闊筋膜內(nèi)緣切開(kāi)深筋膜，將闊筋膜張肌翻向外下，牽拉縫匠肌和股外側(cè)皮神經(jīng)向內(nèi)上;顯露股直肌和髂腰肌，顯露股直肌在髂前下棘的起點(diǎn)，將股直肌起端切斷并翻向下，顯露髖關(guān)節(jié)囊前部，注意勿損傷旋股外側(cè)動(dòng)脈升支及股直肌肌支;“十”字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向外牽拉股骨頭，可見(jiàn)髖臼內(nèi)股骨頭骨塊及關(guān)節(jié)軟骨碎塊，外展、外旋顯露股骨頭粉碎處，取出骨塊和關(guān)節(jié)內(nèi)的碎塊，對(duì)較小的骨塊予以摘除，對(duì)較大的位于負(fù)重區(qū)的骨塊行直視下復(fù)位用3 mm或4 mm空心拉力埋頭螺紋釘固定，使螺釘完全在股骨頭內(nèi)，再將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后置患肢于外展中立位。48 h內(nèi)拔除引流管，使用抗生素2～4 d，術(shù)后第2天做股四頭肌收縮，1～2 w后活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，6 w后扶雙拐下地，3個(gè)月后逐漸負(fù)重。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Brumback法)優(yōu):正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，無(wú)疼痛，無(wú)明顯的影像學(xué)改變;良:正常髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的75%，無(wú)疼痛，影像學(xué)評(píng)價(jià)輕度改變;可或差:髖關(guān)節(jié)疼痛伴中度或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中度或嚴(yán)重影像學(xué)不良，或退行性關(guān)節(jié)病變。

1.4 結(jié)果 本組10例患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～7年，平均5年。采用Brumback評(píng)價(jià)方法，優(yōu)9例，良1例，無(wú)股骨頭壞死。

2 討論

股骨頭因其血供的特殊性而易于發(fā)生股骨頭壞死，青壯年股骨頭骨折后股骨頭壞死率更高，故多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)在8 h內(nèi)急診手術(shù)治療〔3〕。但股骨頭骨折多為車(chē)禍致傷，有些合并重要臟器損傷，需要在病情穩(wěn)定、重要臟器傷處理后，才能考慮手術(shù)治療。本文經(jīng)驗(yàn)是如果合并髖脫位，力爭(zhēng)在首診第一時(shí)間將脫位復(fù)位，這樣可以降低股骨頭壞死的概率。如果不能在24 h內(nèi)手術(shù)，最好盡早行髖關(guān)節(jié)復(fù)位并行患肢牽引以減少創(chuàng)傷缺血和股骨頭的壓力，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，盡早行手術(shù)治療。對(duì)于手法復(fù)位不佳、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大骨折片者應(yīng)盡早手術(shù)。

以往對(duì)于髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折Pipkin I、Ⅱ型多采用閉合復(fù)位，骨折塊亦可達(dá)到解剖復(fù)位;但保守治療常容易遺漏關(guān)節(jié)內(nèi)的碎小骨塊、軟骨塊等，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，早期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而手術(shù)可在直視下清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，準(zhǔn)確復(fù)位，保證關(guān)節(jié)的平整，為骨折愈合創(chuàng)造條件;同時(shí)大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。有些研究通過(guò)對(duì)26例股骨頭骨折進(jìn)行手術(shù)治療認(rèn)為，股骨頭骨折后的早期解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定是取得良好治療效果的保證〔5，6〕。

股骨頭血供主要來(lái)源于囊外動(dòng)脈環(huán)的外側(cè)頸升動(dòng)脈〔7〕。外側(cè)頸升動(dòng)脈位于髖關(guān)節(jié)囊的后外側(cè)，是營(yíng)養(yǎng)股骨頭的最重要的血管，其存在和走行恒定，出現(xiàn)率為100%，管徑粗(外徑可達(dá)1 mm)，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后分出2～5支髓外側(cè)動(dòng)脈，分布于股骨頭上2/3的區(qū)域。該動(dòng)脈一旦破壞，將要導(dǎo)致股骨頭的壞死〔7，8〕。前內(nèi)側(cè)Smith-Peterson切口不會(huì)損傷該動(dòng)脈，但是Kocher-Langenbeck切口是容易傷及該動(dòng)脈。有些研究經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)采用Kocher-Langenbeck切口出現(xiàn)股骨頭壞死的概率比Smith-Peterson切口高3.2倍。筆者認(rèn)為，對(duì)于Pipkin I、Ⅱ型骨折采用前側(cè)入路，顯露充分，不傷及股骨頭的外側(cè)頸升動(dòng)脈，股骨頭壞死的并發(fā)癥少見(jiàn)，便于復(fù)位和固定。對(duì)于不需探查坐骨神經(jīng)、未合并髖臼骨折(尤其是髖臼后壁骨折)的患者前路手術(shù)更為恰當(dāng)。

本組選用4或3 mm空心埋頭雙向拉力螺釘作為股骨頭骨折的內(nèi)固定材料。傳統(tǒng)方法是選用4.5 mm松質(zhì)骨螺釘垂直于骨折面交叉固定，釘帽埋于關(guān)節(jié)軟骨面下，防止損傷髖臼軟骨;但金屬螺釘存在以下缺點(diǎn):①需二次手術(shù)取出螺釘;②長(zhǎng)期在體內(nèi)存留，易松動(dòng)、退釘。但是本文采用的空心埋頭雙向拉力螺釘在頭側(cè)和尾端都有螺紋，有雙向加壓的功能，當(dāng)釘尾埋入關(guān)節(jié)面中不會(huì)發(fā)生釘?shù)拿撀浜退蓜?dòng)。因此，在治療股骨頭骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位患者時(shí)，經(jīng)前內(nèi)側(cè)Smith-Peterson切口，利用雙向加壓螺釘固定可良好地治療股骨頭骨折。

1 劉春紅，杜鐵橋，董 杰，等.成人股骨頭缺血壞死并軟骨下骨折:平片、CT與MRI和病理結(jié)果的對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;14(13):2353-6.

2 張德寶，王鐵軍，谷貴山.高齡股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換的比較〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008;12(9):1651-4.

3 趙漢民，吳敏剛，章錦輝，等.股骨骨折合并同側(cè)髖臼骨折股骨頭脫位的治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004;6(11):1299-300.

4 杜廣宇，趙文志，何盛為，等.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的比較〔J〕.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010;14(26):4870-3.

5 諶業(yè)光，蔣煜青，黃 健，等.股骨頭骨折分型與臨床治療研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008;10(4):390-2.

6 曹奇勇，吳新寶，朱仕文，等.髖臼骨折合并股骨頭損傷的診治〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007;9(11):1012-4.

7 賈全章，姜洪和，王長(zhǎng)純，等.三種帶血運(yùn)髂骨移植術(shù)治療成人股骨頭壞死〔J〕.中華顯微外科雜志，2001;(2):146-7.

8 趙德偉，王本杰，王衛(wèi)明，等.股骨頭修復(fù)與重建術(shù)后血運(yùn)重建的數(shù)字減影血管造影評(píng)價(jià)〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006;86(7):438-41.