馬曉靜 朱曉麗 陳 瑤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，加強(qiáng)對公立醫(yī)院改革國際成熟經(jīng)驗(yàn)的理解和對國際改革發(fā)展趨勢的把握，對于深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有重要的借鑒意義。以色列作為中東地區(qū)以猶太人為主體的國家之一，各方面健康指標(biāo)在中東地區(qū)名列前茅。[1]在公立醫(yī)院改革方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對我國公立醫(yī)院改革也具有深刻的借鑒意義。

1 衛(wèi)生體系的起源與發(fā)展

建國前，以色列的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由三個(gè)不同的實(shí)體提供，即英國授權(quán)政府、私立組織和若干醫(yī)療保險(xiǎn)公司。1948年建國后，新成立的衛(wèi)生部繼承了英國授權(quán)政府和一些志愿組織的功能，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，在原有基礎(chǔ)上建立了惠及全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和完善的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，除了醫(yī)院系統(tǒng)外，建有遍及全國的門診網(wǎng)、母嬰保健中心、療養(yǎng)院和康復(fù)中心。[2]各醫(yī)院之間、醫(yī)院與診所之間甚至是私立醫(yī)院和公立醫(yī)院之間都有良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制。傳染病、難以識別和處理的疾病都可以在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)診到相關(guān)的醫(yī)院獲得及時(shí)、有效的救治。

目前，以色列的衛(wèi)生服務(wù)分別由衛(wèi)生部、醫(yī)療保險(xiǎn)公司和公共機(jī)構(gòu)提供。[3]衛(wèi)生部提供全國50%左右的住院服務(wù)以及大多數(shù)預(yù)防服務(wù)。除此之外，衛(wèi)生部還擔(dān)負(fù)制定全國衛(wèi)生規(guī)劃、監(jiān)督和協(xié)調(diào)衛(wèi)生體系、制定衛(wèi)生政策的職責(zé)。以色列有4個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，不僅為全民提供醫(yī)療保險(xiǎn)，還開設(shè)了多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括覆蓋以色列各社區(qū)的家庭醫(yī)學(xué)門診和大型綜合醫(yī)院，這些保險(xiǎn)公司擁有三分之一的住院床位。公共機(jī)構(gòu)主要指非營利性的醫(yī)療集團(tuán)，如由Zedek醫(yī)院和Bikkur Holim醫(yī)院組建成立的Hadassah醫(yī)療中心，公共機(jī)構(gòu)也提供一些急診和急救服務(wù)以及抗癌癥和肺結(jié)核服務(wù)。[4-5]2010年以色列共有121家醫(yī)院，其中有公立醫(yī)院83家，私立醫(yī)院38家；有醫(yī)生38 000人，藥劑師6 000人，護(hù)士44 000人。[1]以色列的醫(yī)務(wù)人員基本上是由衛(wèi)生部和醫(yī)療保險(xiǎn)公司雇傭和管理。

以色列國內(nèi)還有許多社會團(tuán)體、志愿者服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的社區(qū)診所，專門針對弱勢群體，如勞工、性服務(wù)者、貧困人口、阿拉伯人、非法務(wù)工人員等開展相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而提高整個(gè)社會的衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性。[6]

以色列的衛(wèi)生費(fèi)用主要由政府補(bǔ)助、稅收和個(gè)人支出三部分來承擔(dān)。目前政府補(bǔ)貼占醫(yī)療保險(xiǎn)資金總額的45%，通過每年政府衛(wèi)生預(yù)算支出；醫(yī)療保險(xiǎn)公司會員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)占資金總額的29%；病人就診按比例自付的藥費(fèi)占資金總額的26%。三方共同籌資的模式在一定程度上限制了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

以色列的衛(wèi)生體系雖然具有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高、醫(yī)療保險(xiǎn)近乎全民覆蓋、醫(yī)療服務(wù)可獲得性高等優(yōu)點(diǎn)，但也存在一系列問題，制約了發(fā)展。一是醫(yī)療保險(xiǎn)公司赤字。改革前，約96%的人口由四個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)，但在20世紀(jì)80年代，以色列最大的醫(yī)療保險(xiǎn)公司出現(xiàn)了財(cái)務(wù)危機(jī)，造成財(cái)務(wù)赤字。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被不同的服務(wù)提供主體分割。以色列的婦幼保健、精神病治療以及一些慢性病長期保健主要由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，門診醫(yī)療由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，三級醫(yī)療則分別由醫(yī)療保險(xiǎn)公司舉辦的醫(yī)院、政府辦醫(yī)院以及營利或非營利性組織舉辦的醫(yī)院提供，服務(wù)提供主體多元化導(dǎo)致服務(wù)體系缺乏統(tǒng)籌整合，低效率、重復(fù)現(xiàn)象嚴(yán)重。

為了解決上述問題，1990年，內(nèi)塔尼亞胡調(diào)查委員會提交了一份調(diào)查報(bào)告，并啟動了國家健康保險(xiǎn)法審議程序。1995年1月起，以色列政府從服務(wù)體系、治理、補(bǔ)償、收入分配以及內(nèi)部管理等方面對其公立醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行改革。

2.1 完善服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)協(xié)同醫(yī)療

加快適合老年病和慢性病治療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，減輕綜合醫(yī)院負(fù)擔(dān)。以色列提供長期住院服務(wù)的機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生部的老年病中心、含護(hù)理服務(wù)的公共退休之家和慢性病醫(yī)院。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長期住院服務(wù)設(shè)施不足，部分慢性病患者仍在綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院治療，加重了一般綜合醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，影響了老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。為了解決這一問題，衛(wèi)生部與老年人計(jì)劃與發(fā)展服務(wù)協(xié)會合作，加快了在老年病中心附近建設(shè)護(hù)理之家的進(jìn)程。

完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。以色列各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任分明，病人的流向較為合理。以色列人口只有700萬左右, 但家庭醫(yī)學(xué)門診(社區(qū)門診)卻有將近2 000個(gè), 家庭醫(yī)生將近10 000人, 平均每700人就有一位家庭醫(yī)生。大多數(shù)普通疾病都在社區(qū)門診治療，大型醫(yī)院與社區(qū)門診之間通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃調(diào)節(jié)，保持著良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

建立資源共享機(jī)制，提高資源利用效率。為有效解決衛(wèi)生服務(wù)需求增加與資源有限之間的矛盾，以色列建立了完善的醫(yī)療衛(wèi)生資源共享機(jī)制，優(yōu)化資源配置，以提高其利用效率。比如，實(shí)行大型儀器設(shè)備共享，在行政區(qū)域內(nèi)建立中心實(shí)驗(yàn)室，將分子、遺傳等方面的高技術(shù)實(shí)驗(yàn)集中在中心實(shí)驗(yàn)室開展，同時(shí)承擔(dān)區(qū)域內(nèi)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量的監(jiān)督和管理。這在一定程度上確保和提高了醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測的質(zhì)量和能力，同時(shí)也有利于研究技術(shù)的精細(xì)化、專業(yè)化和先進(jìn)化，節(jié)約不必要的成本投入。[6]

2.2 改革治理機(jī)制，增強(qiáng)公立醫(yī)院自主性

一方面，以色列衛(wèi)生部為了提高公立醫(yī)院在籌資和經(jīng)營方面的自主性，成立了醫(yī)院管理委員會，通過立法監(jiān)管醫(yī)院董事會的結(jié)構(gòu)和功能。衛(wèi)生部更專注于宏觀管理，如確定衛(wèi)生優(yōu)先領(lǐng)域、規(guī)劃和監(jiān)管公立醫(yī)院管理者。另一方面，在健康保險(xiǎn)法框架下，為達(dá)到控制成本的目的，政府制定了嚴(yán)格的預(yù)算系統(tǒng)，保證所有的資源分配均處于政府控制之中。[7]

2.3 加大政府投入，嘗試支付方式改革，拓寬籌資渠道

政府征集保險(xiǎn)稅時(shí)出現(xiàn)預(yù)測金額和實(shí)際收入之間有差距的技術(shù)問題，造成醫(yī)療保險(xiǎn)公司數(shù)億美元的赤字，給公立醫(yī)院帶來巨額債務(wù)。為了緩解醫(yī)院的財(cái)務(wù)危機(jī)，政府一方面加大投入力度，填補(bǔ)這一債務(wù)差額。另一方面，由衛(wèi)生部統(tǒng)一調(diào)控醫(yī)院服務(wù)價(jià)格，嘗試新的支付方式，如根據(jù)每日費(fèi)用進(jìn)行支付，以及通過疾病診斷相關(guān)組(DRGs)對部分病種進(jìn)行額外的支付。此外，政府允許公立醫(yī)院建立“研究賬戶”或者“信托基金”，提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包之外的服務(wù)。相對于政府預(yù)算基金，醫(yī)院可以較為自由地支配這筆額外收入。比如，聘請優(yōu)秀的醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間之外工作。近年來，這種“信托基金”在以色列政府辦的公立醫(yī)院中發(fā)展迅速，目前已占醫(yī)院收入的10%。[8]

2.4 建立全民醫(yī)療保障制度

1995年1月，以色列政府制定《國家健康保險(xiǎn)法》，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)?！秶医】当ｋU(xiǎn)法》是繼《國家保險(xiǎn)法》(1954年)和《社會福利法》(1958年)之后，政府在衛(wèi)生領(lǐng)域推出的重要法律?！秶冶ｋU(xiǎn)法》和《社會福利法》規(guī)定，國民有權(quán)享受國家保險(xiǎn)協(xié)會提供的各種福利待遇，各地方政府必須設(shè)立提供衛(wèi)生服務(wù)的部門，其基金的75%由勞工和社會事務(wù)部解決。新的《國家健康保險(xiǎn)法》要求，醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供一個(gè)基本的衛(wèi)生服務(wù)包，服務(wù)包通過醫(yī)療保險(xiǎn)稅進(jìn)行籌集，只要投保人每月交納不超過其收入4.8%的醫(yī)療保險(xiǎn)稅，不論年齡和健康狀況如何，都可享受包括門診和住院在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)；為了使衛(wèi)生部專注于政策制定和管理，醫(yī)療保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供所有的衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)公司也可以提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。該部法律強(qiáng)制性規(guī)定所有以色列公民必須參保，但在四個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間可以自由選擇。[7]

2.5 改革收入分配制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性

以色列公立醫(yī)院醫(yī)師工資全部由政府財(cái)政承擔(dān)，但醫(yī)生的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于法官、政府部門或企業(yè)的行政官員以及大學(xué)教授，尤其是需要值夜班的住院醫(yī)師以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生。以色列醫(yī)院協(xié)會認(rèn)為這種低收入水平不僅不公平，而且不利于優(yōu)秀學(xué)生選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)，也造成醫(yī)院招聘不到合格的醫(yī)師，給醫(yī)療領(lǐng)域人力資源的長期發(fā)展帶來負(fù)面影響。近年來，為了增加收入，越來越多的公立醫(yī)院醫(yī)生開始在私立醫(yī)院從事兼職工作，導(dǎo)致公立醫(yī)院效率低下和利益糾紛的產(chǎn)生。為了解決這一問題，衛(wèi)生部以公共部門具有博士學(xué)位的高級專業(yè)人員的收入為基準(zhǔn)，增加醫(yī)生收入，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生的收入水平，激勵(lì)更多的醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，改變大城市每千人口醫(yī)師數(shù)遠(yuǎn)高于偏遠(yuǎn)地區(qū)的不均衡狀況。同時(shí)在支付醫(yī)生工資時(shí)，還將醫(yī)生的收入與收治患者的嚴(yán)重程度、醫(yī)療質(zhì)量相掛鉤；如果醫(yī)生的工作績效下降，則相應(yīng)的降低醫(yī)生的收入。2008年以色列醫(yī)生的平均工資水平較2007年提高了25%。[8]

2.6 加強(qiáng)內(nèi)部管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

2007年以色列的質(zhì)量改進(jìn)部門(the Division of Quality and Excellence in Civil Service)提出在全國范圍內(nèi)政府舉辦的機(jī)構(gòu)中不斷改進(jìn)質(zhì)量。為了落實(shí)這一政策，Western Galilee 醫(yī)院作為一家政府舉辦的公立醫(yī)院率先提出了一套醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，使醫(yī)院每個(gè)部門都主動關(guān)心自己的質(zhì)量和績效。主要措施包括：在每個(gè)部門建立質(zhì)量管理委員會，召開周期性會議；實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量保證計(jì)劃；進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，分析患者需求，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量；使用代表性的指標(biāo)評價(jià)部門的臨床質(zhì)量；使職工參與到質(zhì)量改進(jìn)活動中，改善服務(wù)質(zhì)量和工作環(huán)境；每個(gè)部門開展周期性的自我評估；向患者和公眾公布部門的質(zhì)量服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。[9]

2.7 加強(qiáng)信息化建設(shè)，提升服務(wù)和監(jiān)管能力

以色列的醫(yī)療服務(wù)基本實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化，醫(yī)療保險(xiǎn)公司與下屬的所有醫(yī)院均可通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)資源共享及互動溝通，每個(gè)患者均有自己的醫(yī)療身份編號,每個(gè)醫(yī)生也有自己的工作編號,只要在計(jì)算機(jī)里輸入患者編號，被輸入者的所有就醫(yī)信息均可顯示。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)公司可以實(shí)時(shí)監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為，如出現(xiàn)亂開藥、多開藥等問題，就會馬上質(zhì)詢并糾正，有效地避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。[10]

3 特點(diǎn)與啟示

3.1 致力于治理和補(bǔ)償機(jī)制改革，提高公立醫(yī)院自主性

以色列衛(wèi)生部為了厘清對公立醫(yī)院的管理職責(zé)，擴(kuò)大醫(yī)院管理者的經(jīng)營自主權(quán)，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，從治理機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制等多方面進(jìn)行改革。在治理機(jī)制方面，建立醫(yī)院管理委員會，履行出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)管理公立醫(yī)院的具體事務(wù)，使衛(wèi)生部更專注于規(guī)劃等宏觀管理；在補(bǔ)償機(jī)制方面，拓寬公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道，允許醫(yī)院提供一部分服務(wù)包之外的額外服務(wù)，并自由支配相應(yīng)的收入，逐步加強(qiáng)和擴(kuò)大公立醫(yī)院在內(nèi)部管理和經(jīng)營上的獨(dú)立性和自主權(quán)。

我國公立醫(yī)院改革中，應(yīng)逐步形成統(tǒng)一的治理者，建立管人、管事、管資產(chǎn)相統(tǒng)一的治理機(jī)構(gòu)，這是推進(jìn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的重要前提。至于具體的組織形式，可以進(jìn)行多種形式的探索。在補(bǔ)償機(jī)制改革方面，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值合理調(diào)整服務(wù)價(jià)格，探索以預(yù)付制為主的混合的支付方式改革，不斷完善多渠道補(bǔ)償。

3.2 建立起良好的轉(zhuǎn)診和協(xié)同醫(yī)療體系

以色列醫(yī)療體系的突出特點(diǎn)還在于建有大量社區(qū)門診、康復(fù)中心、老年病中心等機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間通過健康保險(xiǎn)計(jì)劃保持良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制，將大部分普通疾病患者留在社區(qū)治療和康復(fù)，有效地實(shí)現(xiàn)了分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。

我國公立醫(yī)院改革中，應(yīng)根據(jù)需求變化合理布局醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)不同層次和不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，保證轉(zhuǎn)診機(jī)制的順暢。

3.3 改革收入分配制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性

改革收入分配制度，提高醫(yī)生的薪酬待遇是近期以色列公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容之一，采取績效工資制，對于邊遠(yuǎn)地區(qū)、貧困地區(qū)醫(yī)生工資政策有所傾斜，大大提升了醫(yī)生的積極性，對于我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入分配制度改革具有一定的借鑒意義。

調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的核心：一是要提高收入，二是要提高地位。因此一方面，國家應(yīng)改革醫(yī)院收入分配制度，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的收入分配制度和薪酬制度。另一方面，國家應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生自由流動，形成競爭性的人才市場。同時(shí)，還應(yīng)從社會層面進(jìn)行正面的宣傳引導(dǎo)，為醫(yī)務(wù)人員建立良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍。

參 考 文 獻(xiàn)

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