柳百智

（北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院，北京102200）

淺論針刀臨床中“度”的把握

柳百智

（北京漢章針刀醫(yī)學(xué)研究院，北京102200）

針刀；針刺技術(shù)；組織松解

“度”是反映事物質(zhì)與量統(tǒng)一的哲學(xué)范疇，是事物保持自己質(zhì)與量的限度，是保持和事物的質(zhì)相統(tǒng)一的量的界限。認(rèn)識、把握事物的“度”具有非常重要的意義。人們只有認(rèn)識事物的“度”，才能準(zhǔn)確地把握事物的質(zhì)，才能提出指導(dǎo)實踐活動的正確準(zhǔn)則，防止“過”或“不及”。

通常所說的“掌握火候”“物極必反”等，都是這個道理。在針刀臨床中，有幾種度的“度”，需要特別注意，并很好地把握。

下面將從6個方面簡單論述：①針刀刺入的角度；②刺入過程的力度；③針刀刺入的深度；④針刀治療的強(qiáng)度；⑤針刀松解的程度；⑥醫(yī)生治療的態(tài)度。

1 針刀刺入的角度

很多醫(yī)生常常為針刀刺入皮膚的方向或針刀與皮膚的角度的選擇而苦惱。因為同樣一種疾病，同樣的治療，在不同的醫(yī)生撰寫的專業(yè)著作中，給出的進(jìn)針角度卻不一樣，哪種說法合適呢？很多人感到困惑，難以取舍。我的回答是，選擇什么角度刺入，只要保證安全，操作方便，哪本書上的描述都有道理，因為他們都是按照自己臨床治療的實際描述的。

哪一種方法更好或更適合臨床實際呢？適合你的操作習(xí)慣，適合患者的具體體位、具體病情、最簡單最安全的方式，對你來講就是最好的。同樣的解剖部位有病變，刺入的角度不同，要達(dá)到同一個位置，唯一不同的只有由皮膚刺入的位置（點）。

曾有留學(xué)生來中國學(xué)針灸，按導(dǎo)師的要求——選穴準(zhǔn)，扎得準(zhǔn)，但臨床療效卻并不理想。導(dǎo)師取穴時只是目測手量，并不象留學(xué)生一樣，拿著軟尺按標(biāo)準(zhǔn)距離測量、按確定的點進(jìn)針，似乎并沒有做到“準(zhǔn)確”。雖然每一次在同一穴位上的治療都在皮膚上留下了不同的進(jìn)針點，但臨床療效卻很好，學(xué)生的治療遠(yuǎn)難企及。

學(xué)生思來想去，琢磨不透，問導(dǎo)師：穴位有多大？教授想了想說，穴位大概如小指肚那么大。學(xué)生用手指指一個患者臀部的環(huán)跳穴部位——十幾個新舊針孔覆蓋的面積比小指頭肚要大多了。顯然，學(xué)生要說明的是，老師定的或每次扎的穴位并不一致，與選穴準(zhǔn)、扎的準(zhǔn)的要求不符。

教授微微笑了，說穴位在體內(nèi)，不在體表?；颊唧w位不同，我們在皮膚上進(jìn)針的部位也不同，但同一時間同一患者，穴位在體內(nèi)的位置是確定的?；颊叩捏w位不同，選的進(jìn)針點不同，要刺達(dá)同樣的位置，就要求進(jìn)針的方向不同。穴位位置越深，傾斜30、45、60、80度角的進(jìn)針點所涵蓋的面積就越大。如果說穴位是圓錐的尖，其底就是可以進(jìn)針的范圍。也就是說，傾斜度越大，底就越大。

針刀松解變性的軟組織，如同穴位一樣在體內(nèi)的某個部位，體表進(jìn)針的點與體內(nèi)變性軟組織連線的方向就是針刺的方向，這條線與皮膚的角度就是針刺的角度。

如果病變部位的體表投影的皮膚上有感染灶，或垂直進(jìn)針的通道上（針刀入路中）有壞死組織或重要神經(jīng)血管，就要求我們必須選擇合適的角度進(jìn)針。當(dāng)然，順手、習(xí)慣、方便或其他考慮，選擇的進(jìn)針角度可以不同。

2 刺入過程的力度

用多大力氣進(jìn)針刀及松解也是應(yīng)該好好把握的。進(jìn)皮膚是用慢刺還是快刺，本不是問題，但很多人因為不熟悉解剖，對針刀治療沒有抓住本質(zhì)，機(jī)械模仿，針刀進(jìn)皮時先下壓，使皮膚洼陷后刺入?；颊叱Ｒ驗槲窇轴樀哆M(jìn)皮時的疼痛，不愿意接受治療。

有些醫(yī)生為減輕針刀刺入皮時的疼痛感，先做局部皮下麻醉，雖然給患者心理上以安慰，有時卻增加了不少麻煩。用多大力氣進(jìn)針刀及松解也是應(yīng)該好好把握的。其實適當(dāng)?shù)牧Χ瓤焖俅踢M(jìn)皮膚，可以大大減輕針刀刺入時的疼痛感，這就需要醫(yī)生很好的把控針刀，掌握針刀操作技巧。針刀刺入皮膚至淺筋膜層即可，既要有力度又要使寸勁兒。幾乎可以不痛，也能保證安全。針刀刺達(dá)病灶治療時，有時需要用力切割擺動，此時醫(yī)生要手如握虎（針刀如老虎也）牢牢控制針刀，將硬結(jié)、索條切開。有時為了準(zhǔn)確刺達(dá)損傷的腱性組織部位，常需輕捏針柄，放松手指，小幅度輕提慢插，感受針下阻力，安全切割變性軟組織……總之，根據(jù)病變程度，采用不同的力度進(jìn)行松解，方能取得最佳的療效。

正如小學(xué)生與書法家都是寫字一樣，所用的力道不同，該松則松，該緊則緊。針刀治療的技術(shù)操作就是手藝活兒，是運用手的藝術(shù)。運用手的技巧和方法用針刀治病的技術(shù)方法就叫針刀操作手法。

3 針刀刺入的深度

很多人問針刀應(yīng)該刺多深？有人說淺刺安全有效，有人說深刺至骨才最合適。其實，針刀刺達(dá)有病變的位置才是最佳的治療深度。那么病灶究竟在皮下多少厘米呢？誰也說不清。原因是難以用厘米或毫米等通用計量單位來衡量。正如問，炒一盤菜需要多少鹽一樣，只能用“少許”“適量”來形容。

一般情況下，軟組織在骨面的附著點容易損傷，檢查時也多在這些部位按壓尋找。治療時的深度也要刺達(dá)骨面。每個人的體型、胖瘦不同，肌肉發(fā)達(dá)程度不同，治療部位的不同等，都決定了骨面離皮膚的距離是不一樣的，因此進(jìn)針刀的深度也是不一樣的。

病變部位可深可淺，皮下淺筋膜、深筋膜淺層、肌肉層、肌肉筋膜層、滑膜層、骨面、關(guān)節(jié)囊等均可產(chǎn)生病變，針刀治療自然應(yīng)該淺深適度。如L3橫突綜合征，橫突尖部的骨面就是針刀治療的目的地，一般情況在3.5～4.5cm之間。

多數(shù)表淺而面積大的疼痛，病灶常在皮膚、淺筋膜與深筋膜淺層之間，有炎癥或粘連、疤痕等病變，針刀刺達(dá)病灶，刺激、松解、剝離治療，平刺法和通透剝離法更為合適。以肩背部疼痛不適多見。以酸痛、脹痛為主，靜止時較重，活動后減輕的患者，多是軟組織損傷導(dǎo)致的內(nèi)壓增高，病灶在深筋膜之淺層或深層或肌肉外筋膜處。針刀治療應(yīng)刺達(dá)損傷的筋膜層，切開減壓，有硬結(jié)松開。刺達(dá)骨面治療的機(jī)會更多，一是為了安全，是針刀治療的安全島；二是刺激松解肌腱腱膜、骨膜的緊張攣縮。

要做到這些，對人體解剖的了解、手感的訓(xùn)練，針刀醫(yī)學(xué)理論的準(zhǔn)確把握都是重要的。

4 針刀治療的強(qiáng)度

主要是指治療量和治療頻率的適度把握。跟患者的承受能力、調(diào)節(jié)能力有關(guān)，著眼點在于患者的感受。是輕刺激還是重治療，也是應(yīng)該把握合適的強(qiáng)度的。體質(zhì)弱者，治療點要少，手法要輕，松解范圍要?。徊±碜兓p重，病程的長短，治療部位如肌肉的大小不同，輕重不一。不同的組織，使用的操作強(qiáng)度不一樣，如骨骼、關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢豐富，刺激時間短即快速通過，刺激量要小，減少患者治療時的不適感。治療間隔時間可短，體質(zhì)好者，治療點可多，手法可重，松解范圍可大，治療間隔時間可長。如果沒有把握好治療的強(qiáng)度可出現(xiàn)暈針或療效不佳。對于大面積頑固性軟組織損傷患者，如果在藥物的配合下，1次治療可松解100～300多個部位的，可以取得很好的治療效果——全麻下針刀治療。常見慢性軟組織病患者，1次少量刺激和松解，多次進(jìn)行，使刺激量和松解范圍依次疊加。

第1次治療可根據(jù)患者的身體狀況，試探性治療，判斷合適的刺激量，盡量使患者在能忍受的情況下（良性刺激），得到有效治療。通常情況下，1次松解3～8點，每點切割3～5刀。在臨床中，也取得了很好的效果，受到患者的歡迎。我們發(fā)現(xiàn)一次性治療和分開幾次治療的療效可能是不同的。但無疑都是可以根據(jù)具體情況選用的。

針刀切割松解治療，按中醫(yī)的說法，多半屬于瀉法。那么對于體質(zhì)虛弱者，或氣虛、陽虛的患者治療，應(yīng)該格外注意，不可操之過急，否則就難以達(dá)到糾偏的目的，反而會虛者更虛，病情加重。如果在針刀治療前，先行中藥調(diào)理，再行良性刺激、松解，必然可以達(dá)到事半功倍的效果。

5 針刀松解的程度

主要是指醫(yī)生治療時對松解程度的把握，跟醫(yī)生對患者病灶范圍與病變程度的把握有關(guān)，其著眼點在于醫(yī)生的感受。

很多人喜歡問，針刀治療時切幾刀，撥幾下？這就是松解的程度如何把握的問題。那么將變性組織松解徹底好，是點到為止好，還是適度松解好？病灶很大，松解可能只是幾個點，如整塊肌肉圧之均酸脹疼痛，只需切開變性增厚的筋膜減壓，血液循環(huán)改善，諸多癥狀即可消除。概括為以松為度，應(yīng)該是最為準(zhǔn)確的。病灶很大，松解可能只是幾個點，如整塊肌肉圧之均酸脹疼痛，只需切開變性增厚的筋膜減壓，血液循環(huán)改善，諸多癥狀即可消除。大塊結(jié)節(jié)疤痕，切的刀數(shù)要多些，使緊硬變?yōu)樗绍?。注意對病理改變的認(rèn)識，痙攣者，刺激1～2下即可，攣縮著，切割松解為主。這是中醫(yī)治病的一個特點，模糊判斷，與西醫(yī)的精確判斷形成鮮明對比。但是模糊判斷的準(zhǔn)確率則在百分之九十以上，是在經(jīng)驗與學(xué)識的基礎(chǔ)上才可以做出的一種判斷。針灸時的針感為酸麻脹，醫(yī)生的手下是“如魚吞鉤”的感受，是通過患者的感覺和醫(yī)生的感覺獲得的。同樣，針刀治療時，要依靠對疾病正確的認(rèn)識和真切的手感。

6 醫(yī)生治療的態(tài)度

態(tài)度決定一切。針刀治療中，醫(yī)生抱有什么樣的心態(tài)，決定著操作的方法。

我們常講，以患者最小的痛苦和最小的代價，醫(yī)生采用最簡單的方法，解決患者的痛苦。這樣我們才可以不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，采取最有效的治療手段，而不是必須以針刀治療為主。譬如可以使用手法調(diào)整、針灸治療、外敷膏藥等手段治療好的患者，我們不必用針刀?？梢杂眉?xì)針刀，輕手法治療好的，絕不用粗針刀和重手法。針刀治療時，醫(yī)生應(yīng)有的指導(dǎo)思想，懂得醫(yī)生自己的定位——我們創(chuàng)造條件，激發(fā)、調(diào)動、調(diào)整患者機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力（自我修復(fù)能力），以達(dá)到治療疾病的目的。而不是上帝要拯救人類于苦難之中。

另外，我們應(yīng)該首先是醫(yī)生，其次是擅長針刀治療的醫(yī)生，不必直接定位于針灸醫(yī)生或針刀醫(yī)生。每一種治療手段、醫(yī)療器械，都是我們的武器或工具。在合適的診治思路，巧妙而合理的治療原則和方法指導(dǎo)下，選用最佳的工具和治療手段。如骨折3期用藥的治療原則是：初期，活血化瘀、消腫止痛；中期，接骨續(xù)筋；三期，補(bǔ)益肝腎。至于如何活血化瘀，如何接骨續(xù)筋，用什么方子，中藥還是西藥等，都是具體的方法和手段。

替病人著想，以人為本，也是治療成功所需要的重要環(huán)節(jié)——心理調(diào)節(jié)。病人是不宜控制自己情緒和行為的人群，我們知道喜怒憂思悲恐驚等七情太過太久可以致病，不僅可以導(dǎo)致內(nèi)臟病，也可以引起軟組織損傷。內(nèi)臟或軟組織損傷的患者也使患者七情變化敏感或異常，醫(yī)生的任務(wù)就是糾偏，接診的過程是溝通的過程，也是治療的一個重要環(huán)節(jié)。如果只按生活常理對待病人，強(qiáng)強(qiáng)對抗，豪不示弱，既是不負(fù)責(zé)任的，也是難以達(dá)到治療目的的。我們是服務(wù)者，也是調(diào)理者，因勢利導(dǎo)。從態(tài)度上講，也要遵循“實者瀉之，虛者補(bǔ)之”的原則進(jìn)行。

7 結(jié)論

我們要把握的“度”就是太極圖中的那條S形曲線上的點，每一個點所分割的黑白比例都是不一樣的，而且，它是隨事物的運動變化而不斷變化的。說到底是一個實踐的過程。就像系鞋帶，松也不是，緊也不是，只能根據(jù)腳面的感覺找準(zhǔn)“系”的力度。把握“度”，從根本上講是基于唯物辨證思維的一種態(tài)度，需要大力提倡實事求是與探索精神。這一點，很值得我們每一個人很好的思考。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.032

1672-2779（2012）-15-0044-03

王治華

2012-03-21）