劉一 齊文娟 李偉

(1.日照市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科; 2.日照市東港區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科; 3.日照市北經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院藥劑科 山東日照 276800)

先天性心臟病是常見的出生缺陷之一,是由于胎或嬰兒的心臟或大血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常,影響了心功能的一組心臟病。傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)治療,對患者損傷較大,耐受性較差,經(jīng)導(dǎo)管介入治療是通過特殊的導(dǎo)管和裝置,將封堵器由外周血管插入心管腔內(nèi),可達(dá)到與外科手術(shù)治療同樣的治療效果,并且具有操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于先天性心臟病的治療中[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2011年1月期間本院收治的先天性心臟病患者56例,其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)23例、房間隔缺損(ASD)19、室間隔缺損(VSD)14例,共有男23例,女33例;年齡在1～54歲,平均年齡為20.8歲;經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、X線及超聲心動(dòng)圖檢查確診,PDA的直徑為5～9mm,ASD的直徑為17～32mm,VSD的直徑為6～11mm,心房和心室增大。

1.2 治療方法

1.2.1 PDA治療方法 給予患者局麻或全麻,自右側(cè)股動(dòng)、靜脈穿刺,先進(jìn)行右心導(dǎo)管和降主動(dòng)脈的造影,以觀察PDA的形態(tài)、直徑以及位置的情況,選擇合適的封堵器用輸送鞘管送至降主動(dòng)脈,封堵器一般要比PDA的最窄直徑大2～4mm[2],封堵器的固定盤張開后,回撤輸送鞘管及鋼絲至PDA的主動(dòng)脈側(cè)后,固定輸送鋼絲,隨后回撤輸送鞘管至肺動(dòng)脈側(cè),使封堵器卡于PDA內(nèi)。操作完成10min后進(jìn)行主動(dòng)脈弓降部造影,檢查封堵器的位置是否合適,如顯示沒有或僅有少量的殘余分流,則釋放封堵器,撤出鞘管。

1.2.2 ASD治療方法 患者局麻或全麻,經(jīng)股靜脈穿刺,行右心導(dǎo)管檢查后導(dǎo)入交換導(dǎo)絲至左上肺靜脈,用球囊測量缺損的大小,選擇合適的封堵器,在透視和超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下,將左房傘打開,回撤至ASD的左心房一側(cè),將輸送導(dǎo)絲固定,打開右房傘,檢查封堵效果,觀察無殘余分流后釋放封堵器,撤出鞘管。

1.2.3 VSD的治療方法 患者局麻或全麻,自右側(cè)股動(dòng)、靜脈穿刺,行左心室造影選擇合適的封堵器,將探查導(dǎo)管經(jīng)VSD送入右心室,交換導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管插入右心室后推送入肺動(dòng)脈或上腔靜脈,從股靜脈插入導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)管插入圈套器,套住推送至肺動(dòng)脈或上腔靜脈的導(dǎo)絲,自股靜脈拉出,建立股靜脈至股動(dòng)脈軌道。自軌道的股靜脈端插入長鞘送至右心房與右冠導(dǎo)管相接后再插至主動(dòng)脈弓部,將擴(kuò)張管后撤后回撤長鞘至左心室的流出通道;在軌道的動(dòng)脈端將交換導(dǎo)絲及右冠導(dǎo)管推送至左心室尖端,將豬尾導(dǎo)管插入,撤出交換導(dǎo)絲;將選擇好的封堵器經(jīng)長鞘插入建立的輸送系統(tǒng)送至長鞘的末端,在X線透視和超聲心動(dòng)圖的監(jiān)視下回撤長鞘,釋放左盤與室間隔相貼,將封堵器腰部嵌入VSD,再回撤長鞘,釋放右盤,左室造影觀察無分流和瓣膜返流后,釋放封堵器。

2 結(jié)果

PDA、ASD、VSD的封堵成功率分別為95.68%、91.23%和98.67%,隨訪6個(gè)月～2年,復(fù)查超聲心動(dòng)圖,發(fā)現(xiàn)患者的右心房、右心室內(nèi)徑縮小,心室功能得改善;發(fā)生心包填塞1例,并發(fā)癥發(fā)生率為1.79%。

3 討論

超聲心動(dòng)圖是經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療過程中較為可靠的監(jiān)測方法,可以觀察并測量缺損大小、形態(tài)及位置,以選擇合適的封堵器;封堵器一般要比PDA的最窄直徑大2～4mm;注意要將封堵器釋放在正確的位置,防止封堵器后不要急于將鞘管撤出,應(yīng)通過造影評價(jià)封堵效果滿意后再釋放封堵器;術(shù)中不可過量使用肝素, 以防造影觀察時(shí)出現(xiàn)殘余分流;術(shù)后注意觀察患者尿液的顏色,發(fā)現(xiàn)溶血后及時(shí)處理。介入治療雖然對室間隔缺損的療效良好,但是并發(fā)癥發(fā)生率也較高,尤其是心律失常,雖然大多是短暫性的,但也有可能造成嚴(yán)重后果,原因還不很清楚,不可忽視。目前,所知除了封堵器周圍組織應(yīng)擠壓產(chǎn)生的局部水腫有一定關(guān)系,是否引起了心肌細(xì)胞的電生理機(jī)制的變動(dòng)還有待研究。因此,在進(jìn)行該種介入治療時(shí),除了在手術(shù)過程中加強(qiáng)病患監(jiān)護(hù),為防止意外發(fā)生,手術(shù)過后也要注意心電圖變化以及與術(shù)前是否不同,延長住院觀察期。動(dòng)脈高管未閉是先天性的處于肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈之間的異常通道,一般位于左肺動(dòng)脈的根部與主動(dòng)脈的峽部之間。動(dòng)脈導(dǎo)管的病死率為1.8%,若患者沒有經(jīng)過治療將動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,就會(huì)在青壯年時(shí)期因感染性心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈高壓或心力衰竭而死。早在1967年P(guān)orstmann W等就已經(jīng)采用栓塞法成功堵封了動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,但因其此法對動(dòng)脈和導(dǎo)管的內(nèi)徑要求較大(股動(dòng)脈內(nèi)徑大于3毫米),要超出動(dòng)脈導(dǎo)管未閉管徑20%～30%,并發(fā)癥也比較高,可能會(huì)發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤、塞子脫落、股動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥,在國際上較少使用。后來又出現(xiàn)了Rashkind WJ等的單傘閉合器、Sideris Eb的可調(diào)式紐扣裝置、Cook及Duck Occlud可控彈簧圈法等,但因并發(fā)癥較多、操作復(fù)雜等原因沒有推廣。

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵器治療方法具有操作簡便、成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),本研究中,PDA、ASD、VSD的封堵成功率分別為95.68%、91.23%和98.67%,成功率較高,是一種治療先天性心臟病的有效方法。

[1]何美娜.1025例先天性心臟病介入治療及其主要并發(fā)癥回顧性分析[D].南寧:廣西醫(yī)科大學(xué),2010.

[2]張恒,蔡鑫,包宗明,等.介入治療先天性心臟病療效評價(jià)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,30(2):125～126.