趙全能 王永平

(四川省南充市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 四川南充 637000)

隨著我國人民生活水平的提高和社會生活方式的改變,人體寄生蟲似乎漸漸淡出人們的視野,鉤蟲、蛔蟲、鞭蟲、線蟲感染率明顯減低[1],感染人數(shù)顯著減少,寄生蟲病也越來越少。因此,在疾病的診斷中寄生蟲感染成了一個薄弱環(huán)節(jié)。近日,我院發(fā)現(xiàn)1例慢性阻塞性肺病合并糞類圓線蟲感染患者。

1 臨床資料

患者老年女性,76歲,體質(zhì)一般,入院時精神、食欲尚可,大小便正常,體溫37.1°C、血壓125/90mmHg,既往有慢性阻塞性肺病。8月1日入院,入院前10d出現(xiàn)咳嗽,咳痰,并有心累、氣促,雙下肢水腫,伴反酸,燒心及四肢乏力,關(guān)節(jié)疼痛,無惡心、嘔吐。有青霉素過敏史,未到過疫源地,預(yù)防接種史不詳。次日,患者出現(xiàn)煩躁不安,查體不合作,回答不切題,心電監(jiān)護(hù)顯示心率128次/min,呼吸27次/min,律齊,竇性心律,血氧飽和度93%,血壓146/96mmHg,CT示僅有輕度的腦萎縮,無占位性改變,并訴上腹部隱痛不適,中度發(fā)熱。8月5日,患者出現(xiàn)腹瀉,為稀水樣便,大便次數(shù)增多,并再次出現(xiàn)嗜睡情況,血常規(guī)示W(wǎng)BC13.82×109/L,中性粒細(xì)胞率86.7%,K2.93mmol/L,Na123.3mmol/L,大便常規(guī)示鏡下可見大量無色透明、運(yùn)動活潑、呈蛇游走樣或彎曲跳躍樣的線蟲體,如圖1。經(jīng)形態(tài)學(xué)確認(rèn)此為糞類圓線蟲。

圖1 糞類圓線蟲桿狀蚴

2 病原學(xué)檢查及分析

2.1 生活史

糞類圓線蟲病是有世代交替的兼性寄生蟲,它的自生世代在地面泥土上進(jìn)行,寄生世代在人體內(nèi)進(jìn)行[2]。

外界生活的成蟲在溫暖、潮濕的土壤中產(chǎn)卵,數(shù)小時孵出桿狀蚴,經(jīng)4次蛻皮發(fā)育為自生世代的成蟲,當(dāng)外界環(huán)境不利時,桿狀蚴蛻皮2次,發(fā)育為絲狀蚴(感染階段),可經(jīng)宿主皮膚或黏膜侵入,絲狀蚴侵入人體皮膚24h內(nèi),經(jīng)靜脈系統(tǒng)、右心至肺部,穿過毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡后,大部分幼蟲沿支氣管、氣管逆行至咽部被咽下至消化道,鉆入小腸黏膜,蛻皮2次,發(fā)育為成蟲。少數(shù)幼蟲在肺部和支氣管也可發(fā)育成熟。寄生在小腸的雌蟲多埋藏于腸粘膜內(nèi),并在此產(chǎn)卵。產(chǎn)卵發(fā)育很快,數(shù)小時可孵化出桿狀蚴,并自黏膜內(nèi)逸出,進(jìn)入腸腔,隨糞便排出體外。被排出的桿狀蚴既可經(jīng)2次蛻皮直接發(fā)育為絲狀蚴感染人體,也可在外界進(jìn)行間接發(fā)育為自生世代的成蟲。

2.2 形態(tài)特點(diǎn)

糞類圓線蟲在宿主體內(nèi)生活史包括成蟲、蟲卵、桿狀蚴及絲狀蚴4個階段。

2.2.1 成蟲 感染人體的蟲體均為雌性,大小為2.2mm×(0.03～0.74)mm,盧-戈氏碘液染色后呈棕黃色,頭端鈍圓,口腔短小,有細(xì)齒,咽管細(xì)長,約占體長的1/3,腸管著色較淺,與食管分界明顯。體表有細(xì)橫紋。尾端鈍圓呈圓錐形,陰門位于蟲體腹面中部,生殖器官為雙管型,成熟蟲體子宮內(nèi)有單行排列的蟲卵。

2.2.2 蟲卵 糞類圓線蟲蟲卵與鉤蟲卵相似,橢圓形,卵殼極薄,無色透明,大小為70.42um×44.24um,卵內(nèi)可見胚胎細(xì)胞,如桑葚狀,著色較深,與卵殼間有明顯的空隙。由于蟲卵在腸道很快發(fā)育為桿狀蚴,因此糞便中很少能發(fā)現(xiàn)蟲卵的存在。

2.2.3 桿狀蚴 桿狀蚴蟲體外觀無色透明,粗短,頭段鈍圓,尾部尖細(xì),長約0.2～0.45mm,新鮮糞便中桿狀蚴活動力非常強(qiáng),其口腔較短,食管約占體長的1/5～1/4,蟲體具雙球型咽管,此為桿狀蚴的典型特征。

2.2.4 絲狀蚴 絲狀蚴即感染期幼蟲,蟲體細(xì)長,長約0.6～0.7mm,無色透明,無體鞘,食管細(xì)長,約為體長的1/2,尾部逐漸變鈍。糞類圓線蟲的絲狀蚴與鉤蟲和東方圓線蟲的幼蟲極為相似,應(yīng)注意區(qū)別。

3 診斷

糞類圓線蟲病由于缺乏特有的臨床表現(xiàn),故常導(dǎo)致臨床誤診漏診。一般而言,凡同時出現(xiàn)消化道和呼吸系統(tǒng)癥狀的病例,都應(yīng)考慮本病的可能,并做進(jìn)一步的檢查,以明確診斷。

3.1 病原診斷

主要依靠從糞便、痰、尿、嘔吐物或腦脊液中檢出幼蟲或培養(yǎng)出絲狀蚴為確診依據(jù)。直接涂片的檢出率低,可用離心法或沉淀法檢驗(yàn)糞便或痰液中的病原體。該患者出現(xiàn)腹瀉,為稀水樣便,采集大便后作常規(guī)鏡下檢查,發(fā)現(xiàn)大量糞類圓線蟲幼蟲。由于患者有間歇性排蟲現(xiàn)象,故病原檢查應(yīng)多次反復(fù)進(jìn)行。觀察蟲體時,滴加盧戈碘液,可使幼蟲顯現(xiàn)棕黃色,蟲體結(jié)構(gòu)清晰,便于鑒定。

3.2 免疫診斷

由于糞類圓線蟲的生活特性,出現(xiàn)間斷性、無規(guī)律性排卵,往往導(dǎo)致病原學(xué)檢查漏檢,因此出現(xiàn)了血清學(xué)的免疫診斷方法,該免疫診斷法采用鼠糞類圓線蟲脫脂抗原作ELISA檢查患者血清中特異性抗體,陽性率可達(dá)94%以上,而對照組全部陰性[3]。對輕、中度感染者具有較好的輔助診斷價值。這對大便常規(guī)鏡下檢查的漏檢是一個很好的補(bǔ)充,兩者聯(lián)合檢測能更加提高該病的檢出率。

4 治療情況

對于明確診斷的病例,應(yīng)立即驅(qū)蟲治療,并保持大便通暢,注意肛周潔凈,防止自身感染。針對該患者的癥狀,臨床給予補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀,控制肺部炎癥,阿苯達(dá)唑驅(qū)蟲治療[4],連服3d為1個療程,7d后重復(fù)1個療程。3d后復(fù)查大便常規(guī),可見死去的糞類圓線蟲幼蟲蟲體,患者神志恢復(fù)清楚,腹瀉緩解,7d后復(fù)查大便常規(guī)未發(fā)現(xiàn)蟲體,呼吸系統(tǒng)癥狀也得到控制。囑患者1個月后再次來院復(fù)查。

5 討論

糞類圓線蟲是WHO列為的重要人類腸道寄生蟲之一[5],它是一種兼性寄生蟲,成蟲主要寄生在宿主(如人、狗、貓等)小腸內(nèi);幼蟲可侵入肺、腦、肝、腎等組織器官,引起糞類圓線蟲病。糞類圓線蟲主要分布在熱帶、亞熱帶及溫帶和寒帶地區(qū),呈散發(fā)感染[6],該病的診斷主要依靠從糞便中檢出桿狀蚴或絲狀蚴,輔以離心法或沉淀法、病原體培養(yǎng)和免疫學(xué)檢查,可以提高檢出率。

糞類圓線蟲也是一種機(jī)會性寄生蟲,自身感染是糞類圓線蟲的主要特點(diǎn),近來國內(nèi)常有該病例的散在報告,其感染程度與機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系,大多病例均是由于機(jī)體的免疫低下或抑制所致,主要體現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。消化道輕者表現(xiàn)為以腸黏膜充血為主的卡他性腸炎;重者可表現(xiàn)為水腫性腸炎或潰瘍性腸炎,甚至引起腸壁糜爛,導(dǎo)致腸穿孔。而糞類圓線蟲的絲狀蚴移行到肺部時,輕者可表現(xiàn)出過敏性肺炎或哮喘,重度感染者可出現(xiàn)咳嗽、多痰、持續(xù)性哮喘,呼吸困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺部彌漫性感染,肺功能衰竭。該患者既往有慢性阻塞性肺病,因此掩蓋了糞類圓線蟲病的呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)。糞類圓線蟲由于缺乏特有的臨床表現(xiàn),臨床上鮮見報道,因而很少會引起臨床醫(yī)師以及檢驗(yàn)人員的注意和重視,容易引起誤診和漏診,而一旦因此延誤治療時機(jī),導(dǎo)致蟲體移行腦部或形成梗阻,將嚴(yán)重危及生命,因此而導(dǎo)致死亡的病例仍有不少報道。故仍需要加強(qiáng)對該病的進(jìn)一步認(rèn)識,并積極進(jìn)行衛(wèi)生健康知識的宣傳。

[1]楊毅梅.我國常見人獸共患寄生蟲病的感染與防治[J].中國臨床醫(yī)藥實(shí)用雜志,20134(2):61～63.

[2]張美華.以慢性腸梗阻為表現(xiàn)的類圓線蟲病死亡3例報告[J].新醫(yī)學(xué),1999,30(3):158.

[3]陸鑒,陳頡.糞類圓線蟲的研究進(jìn)展[J].地方病通報,2007,22(4):85.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:606.

[5]陳興保,吳觀陵,孫新,等.現(xiàn)代寄生蟲病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:524.

[6]許隆棋,余森海,馀椒惠,等.中國人體寄生蟲分布與危害[M].北京:人民衛(wèi)生出版杜,1999:105～108.