張 昆，邵麗華

自發(fā)性硬脊膜外血腫是一種臨床上比較少見的急診疾病。其臨床特點是急性起病，快速進展。短時間內(nèi)病人出現(xiàn)截癱甚至危及生命。因此，及時正確的診斷及處理對自發(fā)性硬脊膜外血腫（SSEH）病人尤為重要。為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)對我科收治的9例SSEH病人的相關(guān)臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中，男6例，女3例；年齡15歲～57歲，平均32歲；1例有明確高血壓病史，1例血友病凝血功能障礙，3例有可疑外傷史（1例曾行按摩，2例有彎腰等動作），余4例無明顯誘因（其中2例為睡眠中起病）。其臨床表現(xiàn)多為不明原因出現(xiàn)頸背部疼痛，沿神經(jīng)根放射，數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)肢體感覺及運動障礙，伴或不伴有大小便功能障礙。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例中1例首發(fā)癥狀為頸部疼痛，6例頸背部疼痛，2例為肩部疼痛。入院時肢體肌力0級2例，1級1例，2級4例，3級2例。其中3級中1例主要為一側(cè)肢體肌力下降。5例伴有相應(yīng)肢體的感覺障礙，5例伴有小便功能障礙，1例大便功能障礙。9例均行核磁共振成像（MRI）檢查，MRI示椎管內(nèi)硬脊膜外梭形或新月形占位影。位于頸段1例，頸胸段2例，胸段5例，胸腰段1例。血腫累計1個～4個椎體階段，且多位于椎管的正后方及側(cè)后方，位于前方1例為胸2～4節(jié)段。

1.3 治療方法 保守治療1例，為脊髓前方血腫，發(fā)病至入院時間48h，雙下肢肌力3級伴有感覺減退，家屬不同意手術(shù)。急診手術(shù)8例，均為MRI確診后急診性后正中入路全椎板切除，清除血腫，其中5例在顯微鏡下完成，可見細(xì)網(wǎng)狀血管團1例，蚓狀血管1例，術(shù)中給予低電流燒灼。發(fā)病12h內(nèi)手術(shù)5例，12h～24h2例，24h～36h1例。9例均給予營養(yǎng)神經(jīng)、大劑量激素沖擊，后期行康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

保守治療1例，康復(fù)治療半年后感覺及運動恢復(fù)。急診手術(shù)治療8例中12h內(nèi)手術(shù)病人中4例恢復(fù)良好，其中1例血腫位于頸6～胸2節(jié)段，血腫量大，且病情進展較快，術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥死亡。12h～24h內(nèi)手術(shù)者肌力提高2級，留有輕度感覺障礙及小便控制不佳，24h～36h手術(shù)者肌力提高1級。

3 討 論

SSEH是一種比較少見的臨床急癥［1］，自20世紀(jì)80年代后，SSEH的報道明顯增多。但國內(nèi)外總共報道病例不過數(shù)百例，多發(fā)生于青壯年，有文獻報道好發(fā)于20歲～45歲，男女發(fā)病率為1.6∶1。對其發(fā)病原因，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，老年人主要與高血壓有關(guān)、青年人主要與血管畸形、輕微外傷及凝血功能障礙等因素有關(guān)，但不管是本組資料還是以往文獻報道病例都表明仍有半數(shù)多的病人為無明顯原因發(fā)病。很多學(xué)者認(rèn)為出血來源于靜脈，由于硬脊膜外靜脈無靜脈瓣，當(dāng)靜脈壓增高時極易破裂出血，形成血腫。發(fā)病部位以頸胸段多見，腰部相對較少，且血腫多位于脊髓后方及側(cè)后方。發(fā)病急，進展快是本病的特點，病人往往在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不可逆性脊髓功能損害，導(dǎo)致癱瘓甚至危及生命，因此及時合理的診斷與處理對本病非常重要。

SSEH病人臨床表現(xiàn)典型，起病急促，其首發(fā)癥狀多為脊背部及相應(yīng)的神經(jīng)根區(qū)域的劇烈疼痛，隨之很快進展為不同程度的脊髓壓迫癥狀，出現(xiàn)相應(yīng)部位的脊髓半切綜合征、脊髓全切綜合征、Hornery征、馬尾綜合征或感覺分離、減退等表現(xiàn)。根據(jù)其特征性的臨床表示，大多可以做出對本病的初步診斷，包括其大體病變位置。本資料中除1例首發(fā)癥狀為肩部疼痛，1例為頸胸段脊背部廣泛疼痛外，6例均根據(jù)臨床表現(xiàn)對本病做出了初步診斷。本病臨床表現(xiàn)主要需與椎間盤突出、急性脊髓炎、脊髓動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作及心肌梗死等相鑒別。本病的明確診斷影像學(xué)檢查是必不可少的，MRI是本病最有效的檢查手段［2］，可以早期對血腫范圍、部位及與脊髓的關(guān)系作出診斷和評估。SSEH的信號改變主要與血腫中的血紅蛋白氧含量變化有關(guān)，隨時間的變化有一定的規(guī)律性，有助于與其他病變相鑒別。急性期T1WI為等信號，T2WI為等或低信號；亞急性期T1WI為高信號或高中混雜的信號，T2WI為高信號；矢狀位成像血腫呈長梭形，血腫與脊髓之間有硬脊膜低信號影。MRI檢查在SSEH與其他占位的鑒別方面也有著重要作用，如硬脊膜外膿腫、硬膜外脂肪增多及腫瘤性占位的鑒別等。此外，MRI在手術(shù)方式的選擇及術(shù)后療效的評定方面也極具價值。

對于確診為SSEH的病人，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盡早手術(shù)是很必要的，認(rèn)為發(fā)病到手術(shù)的時間是病人預(yù)后的重要影響因素，最好在出血后3h～4h內(nèi)完成。Tarlov等［3］認(rèn)為最長不能超過30h，本組資料中1例在發(fā)病后30h左右完成手術(shù)，術(shù)后病人遺留有較重的脊髓功能障礙。也有學(xué)者報道手術(shù)是病人疾病唯一有效治療方法［4］。其手術(shù)方式的選擇，對于后方及側(cè)后方血腫現(xiàn)行的主要方式為：后正中入路全椎板切除，清除血腫，若伴有血管畸形等病變給予相應(yīng)處理后，留置硬膜外引流管后嚴(yán)密縫合。對于發(fā)生于前方的血腫多行旁正中入路清除血腫；對于血腫侵及較多椎體者，半椎板切除清理血腫及間斷全椎板切除清理血腫的方法，也取得了較好效果。本組資料中術(shù)后還都給予大劑量激素沖擊治療及病情平穩(wěn)后行康復(fù)鍛煉治療，并取得了較好效果。但近年來國內(nèi)外也有不少保守治療的病例報道，對于那些癥狀輕微，早期有病情穩(wěn)定及好轉(zhuǎn)傾向的病人，保守治療也是安全有效的。Clarke等［5］也建議對癥狀出現(xiàn)、加重后早期出現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)的病人可以保守治療。本組1例病人因癥狀輕微，且來院時已超過2d。行保守治療后病人完全康復(fù)。但筆者認(rèn)為，對于保守治療病例的選擇上，一點要謹(jǐn)慎。且若病情發(fā)展，需隨時手術(shù)治療。

SSEH病人發(fā)病急，進展快。沒有及時有效的診斷與治療往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，據(jù)以往文獻報道及本資料總結(jié)，發(fā)現(xiàn)病人的預(yù)后主要與一下因素有關(guān)：病人術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度；神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)到血腫清除手術(shù)時間；病人病情進展速度；脊髓MRI表現(xiàn)；術(shù)后治療及康復(fù)鍛煉是否得當(dāng)；病人的年齡；血腫發(fā)生的部位；血腫來源和形態(tài)。Groen等［6］早在20世紀(jì)90年代就統(tǒng)計文獻報道了330例SSEH，發(fā)現(xiàn)病人的預(yù)后與術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度及出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙到手術(shù)減壓的時間間隔密切相關(guān)。而Liao等［7］及國內(nèi)的曾博等［8］研究也得出了同樣的結(jié)果。認(rèn)為術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度越重及手術(shù)減壓時間越長，病人預(yù)后越差。本組資料也得出了同樣的結(jié)果，12h內(nèi)手術(shù)者除一例病情嚴(yán)重死亡外，其他病例均恢復(fù)良好。而病人預(yù)后與病人的年齡、血腫大小、部位及血腫形成的速度的關(guān)系學(xué)者們尚有爭議，有人認(rèn)為年齡及血腫部位及形成速度與病人預(yù)后無明顯關(guān)系。魏新亭等［9］經(jīng)回顧資料及研究也發(fā)現(xiàn)年齡等對病人預(yù)后無決定性影響。但也有研究表明其具有明顯相關(guān)性，Greon等［11］認(rèn)為當(dāng)血腫位于脊髓側(cè)方時預(yù)后較好，原因是脊髓的血液供應(yīng)未受影響。Foo等［10］分析158例病人的資料發(fā)現(xiàn)，9歲及以下的病人較9歲以上的病人手術(shù)后神經(jīng)功能更容易恢復(fù)。初明等［11］認(rèn)為，對于血腫的來源，動脈血出血速度快者的預(yù)后較靜脈出血者差，血腫形態(tài)呈梭形，在硬脊膜下腔可較好彌散，范圍大而局部壓力相對較小，對脊髓損害較輕；另外血腫呈液態(tài)，吸收快者預(yù)后良好。而術(shù)后給予的常規(guī)治療及病人病情平穩(wěn)后給予的康復(fù)治療學(xué)者們報道較少，但根據(jù)本資料及以往經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、大劑量脊髓沖擊治療及后期的康復(fù)鍛煉對病人的預(yù)后有明顯的促進作用。

總之，自發(fā)性硬脊膜外血腫是神經(jīng)外科一種較為少見的臨床急診，MRI是其有效的診斷方法，早期診斷，及時手術(shù)治療及術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉可有效改善SSEH的預(yù)后。

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