杜玉峰 李冬梅 任學(xué)東

布氏桿菌病簡稱布病，也稱波狀熱，是由布氏桿菌引起人畜共患的傳染的變態(tài)反應(yīng)性疾病，在《中華人民共和國傳染病防治法》屬于乙類傳染病，近些年，我國布病疫情呈上升趨勢[1]。此病常侵襲脊柱引起脊柱炎，很容易引起誤診、誤治，熟悉此病的流行病學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)它的臨床影像學(xué)表現(xiàn)對早期確診、及時(shí)治療具有重要意義。現(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院近3年診治的布氏桿菌性脊椎炎12例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男10例，女2例，年齡36～71歲，平均53.3歲，大部分居住農(nóng)村，有羊牛飼養(yǎng)接觸史，其中1例發(fā)病前處理過羊腹中死胎，1例食用過病死的羊肉，1例為獸醫(yī)。臨床表現(xiàn)多不典型，所有病例均有不同程度發(fā)熱、多汗、乏力、腰痛，腰痛以下腰痛為主，病程較長，4例患者因游走性多關(guān)節(jié)疼痛曾誤診過關(guān)節(jié)炎，5例患者按腰間盤突出癥治療未見好轉(zhuǎn)。4例患者M(jìn)RI檢查前做過腰椎DR正側(cè)位片，2例做了MRI增強(qiáng)掃描。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞增多7例；血沉增快9例，范圍在30～75 mm／h；血常規(guī)正常5例；12例結(jié)核菌素試驗(yàn)均陰性，布氏桿菌血清凝聚試驗(yàn)均陽性，滴度>1:100。12例患者M(jìn)RI掃描，采用鑫高益0.4 T永磁型磁共振掃描儀，分別采用SE、FSE及STIR序列，常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位掃描，成像參數(shù)T1WI(TR 380 ms，TE 15 ms)和T2WI(TR 4000 ms，TE 132 ms)，STIR(TR 1000 ms，TI 65 ms，TE 21 ms)，層厚 5 mm 及 3 mm，矩陣 256×216，視野 (FOV)340，激勵(lì)次數(shù)3。2例行增強(qiáng)掃描，對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，按0.2 mmol/kg給藥。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 2個(gè)椎體受累10例，L1～L21例，L2～L31例，L3～L43例，L4～L55例；3個(gè)椎體受累1例，L2～L4；5個(gè)椎體受累1例，L1～L2、L4～S1。

2.2 椎體改變 10例患者受累椎體形態(tài)基本正常，2例輕度楔形變，表現(xiàn)在椎體前緣，9例椎體邊緣不規(guī)則蟲蝕樣骨破壞，以矢狀位椎體前角明顯，1例椎體大面積骨質(zhì)破壞，近達(dá)椎體中部，同時(shí)伴有椎體緣明顯骨質(zhì)增生變尖，其中1例相鄰椎體緣有骨橋形成，骨質(zhì)破壞周圍可見條片狀低信號(hào)，椎體增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。2例未見明顯骨質(zhì)破壞。12例中椎體內(nèi)T1加權(quán)10例呈均勻低信號(hào)，2例呈混雜低信號(hào)，12例患者T2加權(quán)像呈混雜高信號(hào)。

2.3 椎間盤及周圍改變 10例椎間隙變窄，椎間盤于T1加權(quán)呈低信號(hào)。T2加權(quán)6例呈混雜高信號(hào)，4例呈均勻高信號(hào)，10例椎旁可見條狀或梭形異常信號(hào)影，位于椎前、兩側(cè)或椎體后方，T1加權(quán)像呈低信號(hào)或中等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高低混雜信號(hào)。2例增強(qiáng)掃描椎旁軟組織呈條片狀強(qiáng)化，可見不規(guī)則強(qiáng)化的膿腫壁，中心不強(qiáng)化，椎體后方的膿腫壓迫硬脊膜囊。2例椎間隙正常。椎間盤信號(hào)未見明顯異常改變，椎旁未見軟組織信號(hào)。

2.4 X線檢查 4例顯示椎體形態(tài)輕度楔形變，椎體邊緣多處不規(guī)則蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)硬化，呈鋸齒樣外觀，受累椎體緣明顯骨質(zhì)增生變尖，呈鳥嘴樣，其中1例相鄰椎體緣有骨橋形成，椎間隙變窄，椎體上下緣硬化。

3 討論

布氏桿菌病是人畜共患疾病，國內(nèi)多見于東北和西北等牧區(qū)。羊是主要傳染源，本組患者都明確羊接觸史，其次是牛和豬。病菌通過接觸處的破損皮膚、黏膜或進(jìn)食被污染的乳制品、肉類時(shí)傳播給人。人群對布氏桿菌普遍易感，由于職業(yè)關(guān)系男性發(fā)病率高于女性。有三類人群發(fā)病率高：牧區(qū)的農(nóng)牧民和獸醫(yī)；飲用過未經(jīng)消毒滅菌乳品或進(jìn)食未煮沸病畜肉類的人群；與含菌培養(yǎng)標(biāo)本接觸的實(shí)驗(yàn)室工作人員[2]。近年來城市發(fā)病率有所上升。多因進(jìn)食乳制品或涮羊肉所致，成為食源性疾病[3]。2006年，全國共報(bào)告發(fā)病19 013例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過歷史發(fā)患者數(shù)最多的1963年(12 097例)。發(fā)病數(shù)居前十位的省份依次為內(nèi)蒙古、黑龍江、山西、河北、陜西、吉林、遼寧、新疆、河南和山東，10省份報(bào)告病例數(shù)占全國報(bào)告病例總數(shù)的98.15%[4]。

布氏桿菌性脊桂炎臨床表現(xiàn)：(1)弛張型熱、多汗、乏力、食欲不振、貧血?；颊吒邿釙r(shí)可無明顯不適，但體溫下降后自覺癥狀加重，這種發(fā)熱與其他癥狀相矛盾的現(xiàn)象，有一定診斷意義[5]。(2)伴有其他臟器感染，以呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染為多，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。(3)多發(fā)性、游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛。(4)脊柱受累最常見，尤其是腰椎[6]，受累后表現(xiàn)為持續(xù)性腰痛及下背痛，局部壓痛，叩擊痛，伴相應(yīng)神經(jīng)根放射痛或脊髓受壓癥狀，肌肉痙攣，但無脊柱后凸畸形，較少形成腰大肌膿腫，脊往活動(dòng)受限，常處于固定姿勢，極少因硬膜外膿腫而致截癱。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)陽性，可以幫助確診。

布氏桿菌性脊柱炎可以侵及脊柱任何部位，病理改變?yōu)樽刁w內(nèi)局限的非特異性感染性肉芽腫形成，并累及鄰近椎間盤的軟骨組織[7]。MRI表現(xiàn)為椎體邊緣蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，椎體內(nèi)T1加權(quán)呈均勻或不均勻低信號(hào)，T2加權(quán)呈混雜長T2信號(hào)，STIR上呈高信號(hào)。椎體破壞周圍可見骨質(zhì)硬化，呈條片狀短T2信號(hào)，一般無死骨，椎體緣骨質(zhì)增生明顯，呈鳥嘴樣，可形成骨橋。本組10例椎體緣明顯骨質(zhì)增生變尖，其中1例相鄰椎體緣有骨橋形成。無椎體壓縮或只有輕度楔變[8]。大部分椎間隙變窄，椎間盤于T1加權(quán)呈低信號(hào)，T2加權(quán)呈混雜高信號(hào)，本組12中有10例椎間隙變窄，椎體前方、兩側(cè)或椎體后方呈條狀或梭形異常信號(hào)影，范圍較小，T1加權(quán)像呈低信號(hào)或中等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高低混雜信號(hào)，向后方壓迫硬脊膜囊，可致椎管狹窄。本組2例增強(qiáng)后受累的椎體和間盤呈不均勻強(qiáng)化，膿腫壁呈不規(guī)則強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化。本組L4椎體受累最多，發(fā)病率為83.3%(10/12)；布氏桿菌性脊桂炎還可導(dǎo)致椎小關(guān)節(jié)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性變窄，甚至消失，周圍骨質(zhì)明顯增生；椎體前緣或后緣可見前縱韌帶或后縱韌帶骨化影，T1加權(quán)呈條狀等信號(hào)，T2加權(quán)呈條狀低信號(hào)，本組12例未見此征象。

布氏桿菌性脊柱炎的鑒別診斷：(1)與脊柱結(jié)核鑒別：兩者的共同特點(diǎn)是受累椎體破壞，椎間隙變窄或消失，可形成椎旁膿腫。但是兩者也有不同之處，脊椎結(jié)核病灶分布以上腰段最多，其中L1～L2發(fā)病率最高[9]，椎體溶骨型破壞為主，破壞灶常累及椎體一部或大部。破壞灶內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則死骨，周圍骨質(zhì)疏松，很少見增生反應(yīng)，椎體后部破壞常累及椎弓根，受累椎體失去正常形態(tài)，脊椎成角后突畸形常見，椎旁軟組織范圍廣，常超過破壞椎體邊緣成為流注膿腫；布氏桿菌引起的脊柱炎病灶分布以下腰段最多，L4椎體受累最多，常見的是椎體邊緣多發(fā)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，病灶周圍骨質(zhì)增生、硬化，骨質(zhì)修復(fù)增生大于骨質(zhì)破壞，椎體邊緣見鳥嘴骨質(zhì)增生，無死骨及椎弓根破壞，椎體形態(tài)正常或只有輕度楔變，椎旁軟組織范圍小，有時(shí)可見前縱韌帶或后縱韌帶骨化，小關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)。(2)與化膿性脊椎炎鑒別：化膿性脊椎炎椎體和間盤內(nèi)異常信號(hào)，椎旁常見軟組織塊影，也不易與布病性脊柱炎相區(qū)別。但化膿性脊柱炎起病急，高熱不呈間歇性，全身中毒癥狀重，白細(xì)胞總數(shù)增高以中性粒細(xì)胞增加為主。受累椎間盤和相鄰椎體在T1加權(quán)上呈較廣泛融合的低信號(hào)，椎間盤于T2加權(quán)中央的低信號(hào)裂隙影未消失，受累的椎體和間盤增強(qiáng)掃描顯示明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長，軟組織塊影以病灶為中心，腫塊較彌散，界限不清，增強(qiáng)掃描呈斑片狀強(qiáng)化，很少伴膿腫形成[10]。(3)與腰椎間盤突出、終板炎鑒別：兩者均有椎間隙變窄，受累椎體上下緣見長T1長T2信號(hào)及向后方突出軟組織信號(hào)影。但腰椎間盤突出、終板炎患者受累椎體長T1長T2信號(hào)與正常椎體分界比較清楚，STIR上呈低信號(hào)，仔細(xì)觀察沒有骨質(zhì)破壞，向后方突出軟組織信號(hào)影為突出間盤，T2加權(quán)像呈低信號(hào)，與周圍界限清楚。

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