趙向超，王燮榮，馬廣昊，喬晉琳

(海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科，北京100048)

寰樞椎紊亂引起頭暈的鞏膜眼征機(jī)理探討

趙向超，王燮榮，馬廣昊，喬晉琳△

(海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科，北京100048)

頭暈是臨床中常見(jiàn)自覺(jué)癥狀，涉及的學(xué)科廣泛，許多全身性疾病均可引起，常伴其他癥狀而出現(xiàn)，醫(yī)生非問(wèn)不知。筆者近5年來(lái)臨床中發(fā)現(xiàn)睛明穴外下側(cè)、單側(cè)或雙側(cè)鞏膜的內(nèi)上象限出現(xiàn)弧形或接近弧形走向的血絡(luò)，多可判斷寰樞椎紊亂并發(fā)頭暈癥狀，尤其見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間頭暈的患者，并經(jīng)X片和觸診證實(shí)，樞椎棘突多偏向出現(xiàn)弧形血絡(luò)的對(duì)側(cè)，且伴有局部壓痛。此種診斷方法簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確性高，望而可知，真正體現(xiàn)中醫(yī)診斷特色，且可用現(xiàn)代解剖闡明其診斷機(jī)理，且可以用X片驗(yàn)證，可重復(fù)性高。

寰樞椎紊亂;頭暈;鞏膜眼征;望眼診病

頭暈是臨床中常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，涉及的學(xué)科廣泛，許多全身性疾病均可引起，常伴其他癥狀而出現(xiàn)，醫(yī)生只有通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診，才能知道。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陰盛陽(yáng)衰，陰虛陽(yáng)亢，血虛清空失養(yǎng)，外邪襲表等許多全身性內(nèi)外傷疾病均可引起頭暈，此屬常見(jiàn)的癥狀，而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴是五臟六腑之經(jīng)氣輸注的部位，與之關(guān)系更為密切。筆者近五年來(lái)臨床中觀察2000余只眼睛發(fā)現(xiàn)睛明穴外下側(cè)，單側(cè)或雙側(cè)鞏膜的內(nèi)上象限出現(xiàn)弧形或接近弧形走向的血絡(luò)，多可判斷寰樞椎紊亂并發(fā)頭暈癥狀，尤其見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間頭暈的患者，并經(jīng)X片和觸診證實(shí)，樞椎棘突多偏向出現(xiàn)弧形血絡(luò)的對(duì)側(cè)，且伴有局部壓痛。白睛屬肺，肺朝百脈，目之血絡(luò)畢現(xiàn)于結(jié)膜，無(wú)皮膚遮掩，最能直接反應(yīng)人體臟腑陰陽(yáng)氣血的盛衰變化，一般無(wú)假象［1］。一年來(lái)跟隨海軍總醫(yī)院王燮榮主任(現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng))侍診，見(jiàn)其在針刀配合手法治療頸椎病后多用拇指或食指觸按睛明穴處皮膚，感知其滑澀、有無(wú)細(xì)小結(jié)節(jié)壓痛，來(lái)輔助判斷頸椎寰樞關(guān)節(jié)是否達(dá)到完全復(fù)位。從中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對(duì)此診斷機(jī)理的探討如下。

1 中醫(yī)角度

望眼診病古已有之，散見(jiàn)于歷代醫(yī)家著述之中。如《靈樞·大惑論》說(shuō):“五腑六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。目者，五臟六腑之精也。”認(rèn)為眼睛承受五臟六腑的精氣的滋養(yǎng)，故其病理變化可以反映整個(gè)人生命活動(dòng)的精神狀況?！鹅`樞·論疾診尺》中載:“目赤色者，病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎，黃色不可名者病在胸中。診目痛，赤脈從上下者，太陽(yáng)病;從下上者，陽(yáng)明病;從外走內(nèi)者，少陽(yáng)病。”白睛赤絡(luò)可以顯示哪條經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變。華佗云:“目形類(lèi)丸，瞳神居中而前，如日月之麗東南而晚西北也。內(nèi)有大絡(luò)六，謂心肺脾肝腎命門(mén)，各主其一;中絡(luò)八，謂膽胃大小腸三焦膀胱，各主其一;外有旁支細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)。皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃?lái)，以滋于目。故凡病發(fā)，則有形色絲絡(luò)顯見(jiàn)，而可驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病也?！闭J(rèn)為白睛赤絡(luò)可以反映哪個(gè)臟腑發(fā)生病變。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)上·目痛·白眼痛》中曰:“多有赤脈，視其從上向下者，太陽(yáng)病也，羌活為使。從下而上者，陽(yáng)明病也，升麻為使。從外走內(nèi)者，少陽(yáng)病也，柴胡為使?！币猿嗝}的走行方向配伍佐使藥?！蹲C治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)上·目赤·赤絲亂脈證》中載“驗(yàn)之當(dāng)以大脈為主，從何部分而來(lái)，或穿連某位，即別其所患在何經(jīng)脈，或傳或變，自病合并等證，分其生克承制，然后因其證而投其經(jīng)以治之?！闭J(rèn)為白睛赤絡(luò)可以測(cè)病勢(shì)，定病位，判傳變。明末傅仁宇《審視瑤函·卷一·勿以八廓為無(wú)用論》指出:“夫八廓之經(jīng)絡(luò)，乃驗(yàn)病之要領(lǐng)，業(yè)斯道者，豈可忽哉!蓋驗(yàn)廓之病與輪不同，輪以通部形色為證，而廓惟以輪上血脈絲絡(luò)為憑。或粗細(xì)連斷，或亂直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何臟何腑之受病，淺深輕重，血?dú)馓搶?shí)，衰旺邪正之不同，察其自病傳病，經(jīng)絡(luò)之生克逆順而調(diào)治之耳?！北容^詳細(xì)的說(shuō)明了白睛赤絡(luò)的診斷意義。

經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為睛明穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的起始穴，《靈樞·經(jīng)脈》篇:“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱?！薄笆莿?dòng)脈則病，沖頭痛，目似脫，項(xiàng)加拔，脊痛，腰似折……”可見(jiàn)睛明穴與腦和項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)關(guān)系非常密切。穴位是空間立體多層次結(jié)構(gòu)，并非僅指體表點(diǎn)狀標(biāo)記，故睛明穴外下鞏膜上弧形血絡(luò)也可以反映項(xiàng)部及腦功能狀態(tài)的變化。尤其是寰樞椎紊亂所引起的頭暈的癥狀。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

從解剖學(xué)角度看白睛赤絡(luò)即球結(jié)膜血管，是人體微循環(huán)的一個(gè)重要部位。球結(jié)膜血管、視網(wǎng)膜血管和腦血管都是來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈的同源血管，因此可以作為顱內(nèi)微循環(huán)的小窗口，反應(yīng)腦血管的病變。球結(jié)膜血管由小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管組成，正常形態(tài)成樹(shù)枝狀分布，分為前后兩層。淺層血管起自于結(jié)膜后動(dòng)脈，源自于頸外動(dòng)脈的瞼板動(dòng)脈弓，它的靜脈回流至頸外靜脈;深層起自于結(jié)膜前動(dòng)脈，源自于頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈，它的靜脈回流至眼靜脈［2］。

腦的血液供應(yīng)主要有椎基底動(dòng)脈系和頸內(nèi)動(dòng)脈系兩個(gè)系統(tǒng)供應(yīng)。椎基底動(dòng)脈系供應(yīng)腦的后2/5(大腦后部枕葉視區(qū)和部分間腦、腦干、小腦)。頸內(nèi)動(dòng)脈在虹吸部向前發(fā)出眼動(dòng)脈分支。頸內(nèi)動(dòng)脈隨后穿入硬膜、形成床突上部，發(fā)出脈絡(luò)叢前動(dòng)脈(AchA)和后交通動(dòng)脈(PCoA)，隨后向前分出大腦前動(dòng)脈(ACA)，向外形成大腦中動(dòng)脈(MCA)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AchA)相對(duì)較細(xì)，在眼動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈之后，起自頸內(nèi)動(dòng)脈。眼動(dòng)脈向前進(jìn)入眼眶后部;而脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈則向后發(fā)出。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈沿著視束，向后外側(cè)穿行，形成前循環(huán)(頸內(nèi)動(dòng)脈)和后循環(huán)(椎基底動(dòng)脈)之間的聯(lián)絡(luò)［3］。

椎動(dòng)脈左右側(cè)各1條，源自于鎖骨下動(dòng)脈第1段的后上部，多數(shù)向上進(jìn)入C6橫突孔，沿相應(yīng)的橫突孔向上穿行，至C2椎水平位于頸神經(jīng)之前及橫突間肌的內(nèi)側(cè)，及至寰椎的橫突孔，呈銳角向后，并圍繞寰椎的后外側(cè)向內(nèi)，經(jīng)側(cè)塊后方的椎動(dòng)脈溝進(jìn)入椎管。隨后經(jīng)枕骨大孔入顱，穿過(guò)蛛網(wǎng)膜，在橋腦下緣左右匯合成基底動(dòng)脈，入顱腔后形成以下分支:脊髓前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈。分別供血至小腦、橋腦基底、延腦、大腦枕葉及內(nèi)耳。交感神經(jīng)頸下神經(jīng)節(jié)發(fā)出交感神經(jīng)纖維與椎動(dòng)脈伴行，故椎動(dòng)脈管壁有豐富的交感神經(jīng)纖維纏繞。椎動(dòng)脈第3段(即寰椎部)有6個(gè)較大的彎曲，前3個(gè)位于寰樞段，后3個(gè)位于寰枕段。寰樞椎半脫位時(shí)，一方面可以引起椎動(dòng)脈受到牽拉、擠壓而變得扭曲，另一方面椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)受到異常刺激而反射性的引起椎動(dòng)脈痙攣，最終導(dǎo)致椎動(dòng)脈狹窄甚至梗阻，致使椎基底動(dòng)脈供血不足，引起頭暈癥狀。椎動(dòng)脈主要供應(yīng)枕葉(視覺(jué)皮質(zhì))。當(dāng)大腦皮質(zhì)視覺(jué)投影中樞血流量低于視區(qū)腦組織正常代謝的需要時(shí)，即可影響眼睛的血供，發(fā)生中樞性視力障礙［4］。

在人頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈在下列3個(gè)部位容易閉塞:C5～C6椎間孔平面;寰樞關(guān)節(jié)處;寰枕關(guān)節(jié)處，以C1～C2處最為多見(jiàn)［5］。頸上交感神經(jīng)節(jié)位于C2、C3橫突的前方，灰交通支或節(jié)后纖維再?gòu)慕桓猩窠?jīng)節(jié)至頸神經(jīng)前支，沿其分支分布。并有交通支直接或間接與大腦神經(jīng)相連結(jié)。至上肢體、下胸部、頭頸部皮膚的汗腺、擴(kuò)瞳括約肌、眼瞼平滑肌;咽部、心臟等。節(jié)后纖維還在脊神經(jīng)脊膜支返回椎間孔前參加其內(nèi)。脊膜支稱返神經(jīng)，為竇椎神經(jīng)的一個(gè)組成部分，支配硬脊膜、椎體后骨膜、后縱韌帶和硬脊膜外間隙內(nèi)的血管和疏松結(jié)締組織。頸椎在進(jìn)化過(guò)程中逐漸形成了生理活動(dòng)性大、穩(wěn)定性差的特點(diǎn)，同時(shí)由于積累性勞損和退行性變及揮鞭性損傷，可使出現(xiàn)頸椎椎體出現(xiàn)前后滑脫，左右旋轉(zhuǎn)，側(cè)彎側(cè)擺、傾位仰位式錯(cuò)位，該解剖位置的改變可以刺激頸上神經(jīng)節(jié)以及分布在椎動(dòng)脈、關(guān)節(jié)囊、項(xiàng)韌帶等組織的交感神經(jīng)末梢和椎骨內(nèi)的脊膜返支，從而形成病理性刺激，引起一系列的反射性癥狀，可以出現(xiàn)眼睛脹痛、眼干眼澀、視物模糊、易疲勞、眼裂增大和瞳孔擴(kuò)大等交感神經(jīng)興奮癥狀。也可出現(xiàn)流淚、眼臉下垂和瞳孔縮小等交感神經(jīng)抑制癥狀及視力障礙［6］。故頸上交感神經(jīng)節(jié)其發(fā)出的節(jié)后纖維分布于眼部和頸動(dòng)脈叢，支配瞳孔擴(kuò)約肌和眼瞼肌，調(diào)節(jié)血液循環(huán)。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)樞椎棘突多偏向出現(xiàn)弧形或接近弧形的血絡(luò)的對(duì)側(cè)，如Selecki發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)30°以上可引起對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)和牽拉，旋轉(zhuǎn)達(dá)45°時(shí)同側(cè)椎動(dòng)脈也被扭轉(zhuǎn)。當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)達(dá)63°以上時(shí)，寰椎側(cè)塊可在樞椎上關(guān)節(jié)面上形成交鎖［7］。周衛(wèi)等［8］認(rèn)為寰樞椎段的椎動(dòng)脈無(wú)論是在對(duì)側(cè)還是同側(cè)在旋轉(zhuǎn)時(shí)都受到明顯的牽拉和擠壓，但以對(duì)側(cè)為甚。故可證實(shí)樞椎棘突多偏向出現(xiàn)弧形或接近弧形的血絡(luò)的對(duì)側(cè)，且伴有局部壓痛。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們從小學(xué)到大學(xué)畢業(yè)每天要豎頸聽(tīng)課，低頭作業(yè)，課余還要用電腦工作學(xué)習(xí)打游戲娛樂(lè)，其他制衣工作者，司機(jī)揮鞭傷等特殊工種頸椎的勞損退變失穩(wěn)更甚。寰樞椎為球莖結(jié)構(gòu)連接的重要部位，更容易錯(cuò)位勞損失穩(wěn)，由其帶來(lái)的癥狀更是復(fù)雜多端，頭暈尤其多見(jiàn)，病人發(fā)病呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)。

此種診斷方法簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確性高，望而可知，真正體現(xiàn)中醫(yī)診斷特色，且可用現(xiàn)代解剖闡明其診斷機(jī)理，且可以用X片驗(yàn)證，可重復(fù)性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

典型病例1:高某，女，28歲，2010年11月3日就診，訴頭暈半年，頸部酸脹發(fā)緊，右眼睛明穴外下角鞏膜處可見(jiàn)迂曲弧形血絡(luò)，當(dāng)天查X光片示樞椎棘突偏左。見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例1

典型病例2:顏某，男，29歲，于2011年1月4日就診，訴頭暈頭昏1年余，頸僵硬，左眼外下角鞏膜處可見(jiàn)淡紅色弧形血絡(luò)，當(dāng)天查X光片見(jiàn)寰齒間系不等寬。見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例2

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Mechanism of Scleral Eye Symptoms of Dizziness Caused by Atlantoaxial Disorder

ZHAO Xiang－chao，WANG Xie－rong，MA Guang－h(huán)ao，Qiao Jin－lin△
(Rehabilitation Physiotherapy Department of Navy General Hospital，Beijing100048，China)

Dizziness is a common clinical symptoms involving a wide range of subjects，and many systemic diseases can cause it.It often accompanies by other symptoms.The writer finds Jingming points outside the lower side，unilateral or bilateral upper quadrant occurs within the sclera near the arc to arc or blood contact in nearly five years of clinical courses.It can be judged more complicated by atlantoaxial disorder symptoms of dizziness，especially seen in a long time among patients with dizziness，and film and palpation confirmed by the X，axis spinous process tend to be more curved the opposite side of the blood contact，and accompanied by local tenderness.It is a simple，accurate diagnostic method.In this diagnostic method we know that it truly reflects the characteristics of TCM diagnosis.It can be used to clarify its mechanism of modern anatomy，and can be verified by X－ray film and high repeatability.

Atlantoaxial disorders;Dizziness;Scleral eye symptoms;Diagnosis with eye look

R246.6

A

1005－0779(2012)006－0078－03

趙向超(1981－)，男，住院醫(yī)院，2009級(jí)針灸推拿專(zhuān)業(yè)(針刀方向)碩士研究生，研究方向:針刀治療機(jī)理研究。

△通訊作者:喬晉琳(1963－)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向:針刀治療機(jī)理研究。

2011－11－24