◆蔣 飛 羅 杰 王 蕾 許大國 羅 芳 尚興科

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。近年來，國內(nèi)醫(yī)院先后引進(jìn)了很多先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和方法，如全面質(zhì)量管理、PDCA循環(huán)、品管圈等，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得了較大進(jìn)步。但隨著競爭的日益激烈及醫(yī)改的不斷推進(jìn)，質(zhì)量管理的新問題不斷出現(xiàn)［1］:一是傳統(tǒng)質(zhì)量管理只重視結(jié)果質(zhì)量，忽視過程質(zhì)量和結(jié)構(gòu)質(zhì)量，對人員資質(zhì)、技術(shù)準(zhǔn)入、服務(wù)操作規(guī)范、醫(yī)療流程合理性等較少關(guān)注;二是質(zhì)量管理專業(yè)人才缺乏，質(zhì)量管理活動(dòng)較少且不規(guī)范;三是重視質(zhì)量檢查，忽視顧客感知。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量取決于顧客對服務(wù)質(zhì)量的期望同其實(shí)際感知的服務(wù)水平的對比［2］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)越來越多的要求從患者感知的角度去評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。追蹤檢查法作為從患者角度評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的有效方法，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)中起到了十分重要的作用，這給國內(nèi)質(zhì)量管理學(xué)界帶來了巨大沖擊，并被納入第二周期等級醫(yī)院評審中。這就迫切要求醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中引入追蹤檢查法，從患者角度感受了解和評價(jià)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而針對性地提高醫(yī)療質(zhì)量，提升服務(wù)水平。

1 追蹤檢查法概述［4－5］

追蹤檢查法(Tracer Methodology)是近年來國際醫(yī)院評價(jià)中運(yùn)用較廣泛的評價(jià)方法，2006年正式成為國際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Comm ission International，JCI)的評審方法。調(diào)查者可在追蹤過程中評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)流程，從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù)并進(jìn)行分析，指出存在問題，提出改進(jìn)方法。其核心是“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。其包括個(gè)體追蹤和系統(tǒng)追蹤2種類型。個(gè)案追蹤旨在跟蹤患者在就診期間的診療經(jīng)歷，分析醫(yī)院提供的護(hù)理、治療和服務(wù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)追蹤分為藥品管理、感染控制、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)4類，往往建立在個(gè)案追蹤基礎(chǔ)之上。

實(shí)施追蹤檢查法，首先是檢查者以面談及查閱文件的方式，了解醫(yī)院是否開展和如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理;其次是以患者個(gè)體和個(gè)案追蹤的方式，實(shí)地訪查一線工作人員以及醫(yī)院各部門提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，了解醫(yī)療服務(wù)規(guī)程的落實(shí)程度;最后是檢查者討論和交換檢查結(jié)果，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行系統(tǒng)追蹤并提出改進(jìn)意見。

追蹤檢查法對促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具有3方面重要意義:對患者而言，可以改進(jìn)診療質(zhì)量，改善服務(wù)流程;對員工而言，可以激勵(lì)團(tuán)隊(duì)精神，樹立系統(tǒng)管理思想，有助于充分理解崗位職責(zé);對醫(yī)院而言，可以減少患者風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊甙踩?，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高。

2 追蹤檢查法在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

圖1 追蹤檢查法流程圖

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院是地市級大型綜合性三級甲等醫(yī)院。近年來，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理工作的重中之重。為此，醫(yī)院重組了質(zhì)量控制辦公室，并進(jìn)行了明確的角色定位。質(zhì)量控制辦公室員工充分討論后決定引入追蹤檢查法。如圖1所示，工作人員隨機(jī)選擇10名住院患者，通過個(gè)案追蹤法了解患者診療全過程。包括門診就醫(yī)、入出院、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)治療等4大流程，記錄各環(huán)節(jié)患者花費(fèi)時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)情況、患者感受等。組織相關(guān)部門就收集到的問題進(jìn)行梳理歸類，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題:(1)4大流程均存在環(huán)節(jié)復(fù)雜、效率低下等現(xiàn)象;(2)醫(yī)療核心制度執(zhí)行力不夠，存在病歷書寫質(zhì)量不高、會(huì)診效率低下、分級手術(shù)制度實(shí)施不力等問題;(3)醫(yī)院環(huán)境不佳，布局分散，引導(dǎo)標(biāo)識不清晰等。針對問題，工作人員逐步縮小追蹤范圍，通過針對性的追蹤檢查，挖掘深層次原因，尋找解決方案，并再次運(yùn)用追蹤檢查法評價(jià)改進(jìn)效果。通過改進(jìn)，部分問題已得到改善，部分改善方案正在實(shí)施中。下面通過3個(gè)實(shí)例分享改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2．1 出院流程改進(jìn)

在出院流程追蹤中發(fā)現(xiàn)存在以下問題:一是醫(yī)療活動(dòng)計(jì)劃性不強(qiáng)，臨時(shí)出院情況較為突出;二是患者身份多樣，如自費(fèi)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療等，出院結(jié)算資料種類繁多、要求不一。根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，參照國內(nèi)其他醫(yī)院的先進(jìn)做法，推出了預(yù)出院制度和出院護(hù)士制度。預(yù)出院制度規(guī)定臨床科室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者診療情況對病情轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)判，加強(qiáng)醫(yī)療活動(dòng)的計(jì)劃性;出院護(hù)士制度規(guī)定臨床科室要安排專門的護(hù)理人員對患者進(jìn)行身份識別，協(xié)助其完成出院結(jié)算資料的準(zhǔn)備。以上制度的落實(shí)，提高了出院的工作效率，縮短了患者的等候時(shí)間，提高了患者的滿意度。

2．2 中心手術(shù)室改進(jìn)

醫(yī)院中心手術(shù)室有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室20間，工作日日均手術(shù)量達(dá)70臺次，繁重的手術(shù)任務(wù)給麻醉醫(yī)師、手術(shù)室工作人員、手術(shù)醫(yī)師以及患者都帶來了較大壓力，手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率成為關(guān)注焦點(diǎn)。通過追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)流程主要存在以下問題:一是分級手術(shù)制度落實(shí)不力;二是手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺率不高;三是接待手術(shù)銜接不合理;四是少數(shù)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。對此，醫(yī)院先后出臺了分級手術(shù)管理制度、圍手術(shù)期管理制度、中心手術(shù)室首臺手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺考核方案等，通過嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)分級、手術(shù)流程和手術(shù)開臺時(shí)間，提高了手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率，確保了手術(shù)安全［6］。

2．3 醫(yī)院環(huán)境改善

良好的醫(yī)院環(huán)境可以贏得患者的信任，有助于患者的康復(fù)。管理人員采用系統(tǒng)追蹤方法對門診環(huán)境和兒童醫(yī)療中心環(huán)境進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)了以下問題:一是存在環(huán)境衛(wèi)生死角;二是門診候診椅破損，樣式不統(tǒng)一;三是門診照明存在暗角;四是兒童醫(yī)療中心色彩單一。針對問題，醫(yī)院對門診環(huán)境進(jìn)行了美化，統(tǒng)一更換為結(jié)實(shí)耐用、美觀大方的候診椅，并對兒童醫(yī)療中心進(jìn)行了布局和布景改造，為患者提供舒適的就診環(huán)境。

經(jīng)過學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)、再實(shí)踐，醫(yī)院在運(yùn)用追蹤檢查法提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面取得了一定的成績。主要表現(xiàn)有四:第一，培養(yǎng)了一批熟練掌握追蹤檢查法的質(zhì)量管理專業(yè)人才;第二，發(fā)現(xiàn)并解決了醫(yī)療服務(wù)過程中存在的部分問題;第三，提高各職能部門協(xié)作意識，打破了部門壁壘，提高了工作效率;第四，員工熟悉了追蹤檢查法這一新型評價(jià)模式，提升了員工素質(zhì)，促進(jìn)了一線員工主動(dòng)參與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)。

3 討論

3．1 追蹤檢查法是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效方法

國外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估發(fā)展趨勢顯示，患者視角評價(jià)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的重要發(fā)展方向。追蹤檢查法以患者為中心，通過對醫(yī)療服務(wù)全過程的追蹤，了解和評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，查找存在問題并針對性的改進(jìn)，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效方法。在實(shí)踐中，通過追蹤患者醫(yī)療服務(wù)全過程，發(fā)現(xiàn)門診、入出院、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)治療等方面均存在一定的缺陷和不足。根據(jù)相應(yīng)問題，針對性地?cái)U(kuò)大追蹤范圍，采用系統(tǒng)追蹤方法，查找和分析質(zhì)量缺陷的原因，結(jié)合患者意見，提出改進(jìn)措施。通過改進(jìn)，不僅優(yōu)化了流程，提高了質(zhì)量，而且贏得了患者認(rèn)可，提高了患者滿意度。

3．2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要引入追蹤檢查法

醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政主管部門目前重點(diǎn)開展的工作之一。2011年版的《三級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》明確提出采用追蹤檢查法對醫(yī)院進(jìn)行評價(jià)。這是醫(yī)院評價(jià)模式的重大創(chuàng)新。這就要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是三級醫(yī)院，必須引入追蹤檢查法，熟悉追蹤檢查法的方法和步驟，保證評價(jià)的客觀、公平和公正，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［7］。

3．3 實(shí)施追蹤檢查法需因地制宜

實(shí)施全過程、多方位的追蹤檢查法需投入較大的人力、物力，這不適合中國國情。因此，國內(nèi)醫(yī)院不能全盤參照J(rèn)CI的追蹤檢查法，必須將追蹤檢查法與醫(yī)院實(shí)際相結(jié)合，形成適合醫(yī)院的質(zhì)量管理方法。在醫(yī)院的實(shí)踐中，首先進(jìn)行小規(guī)模的全程追蹤，結(jié)合患者意見和建議，找到質(zhì)量改進(jìn)的突破口，再逐步縮小追蹤檢查范圍，進(jìn)行有針對性的、投入較少的追蹤檢查，用較少的投入解決質(zhì)量問題，起到了事半功倍的效果。

［1］ 涂自良，王玉貴，明星辰．醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析與對策探討［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(2):28－30．

［2］ 張 彬，王 勝．國外醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)研究綜述［J］．醫(yī)院院長論壇，2011，8(3):55－58．

［3］ 龔言紅，梁 淵．衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的發(fā)展趨勢 從供方視角到需方視角的轉(zhuǎn)變［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5):35－37．

［4］ Joint Commission Accreditution Heathcare Organizations．Tracer Methodology:Tips and Strategies for Continuous Systems Improvement［M］．2nd Edition．Chicago:Joint Commission Resources，2008．

［5］ Joint Commission International．Joint Commission International Accreditution Standards for Hospitals［EB/OL］．http://www．joint commission international．org/A cereditation－Manuals/EBIAS400/1553/，2011 －10 －30．

［6］ 楊賢云，梅正平，郭延萍，等．精益管理在地市級醫(yī)院手術(shù)室流程管理中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)院管理，2011，31(9):26－27．

［7］ 劉庭芳．新一輪醫(yī)院評審須注重六大創(chuàng)新［N］．健康報(bào)，2011－02－14(5)．