杜春富 吳建兵 曹毅 羅麗 趙鶴翔 鄭宏偉 楊旭 高晉健
上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)止血方法探討
杜春富*吳建兵*曹毅*羅麗*趙鶴翔*鄭宏偉*楊旭*高晉健*
目的 對(duì)上矢狀竇硬膜外血腫的手術(shù)止血方法進(jìn)行探討。方法 將30例上矢狀竇硬膜外血腫患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各組15例。實(shí)驗(yàn)組采取新的止血方法:根據(jù)竇壁纖維構(gòu)成特點(diǎn),采取減少縫合竇壁裂口,以“搭架支撐”壓迫為主,將單個(gè)骨瓣一分為二,利用骨瓣來壓迫止血的方法來止血。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的縫合竇壁裂口的方法來止血。并對(duì)患者術(shù)中出血量、預(yù)后情況進(jìn)行比較。結(jié)果 30例患者無再次手術(shù)者。出血量小于800 mL者,實(shí)驗(yàn)組11例,對(duì)照組4例;出血量大于800 mL者,實(shí)驗(yàn)組4例,對(duì)照組11例。兩組患者間不同出血量的分布有差異(P<0.05)。根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)估,實(shí)驗(yàn)組痊愈13例,實(shí)驗(yàn)組輕殘2例;對(duì)照組痊愈9例,輕殘5例,兩組患者均無重殘者。兩組患者愈后情況分布無差異(P>0.05)。結(jié)論 上矢狀竇硬膜外血腫采用新的手術(shù)止血方法,有別于傳統(tǒng)的止血方法,并降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),利于患者恢復(fù)。
上矢狀竇 硬膜外血腫 止血方法
上矢狀竇硬膜外血腫按照傳統(tǒng)手術(shù)處理出血多,止血困難,常使醫(yī)生陷于被動(dòng)局面[1]。在縫合大裂口時(shí),易引起致命性大出血,死亡率高達(dá)41%[2]。手術(shù)方式的選擇、手術(shù)技巧、止血步驟是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[3]。我們根據(jù)上矢狀竇竇壁纖維構(gòu)成的特點(diǎn),采取減少縫合竇壁裂口,以“搭架支撐”壓迫為主,將單個(gè)骨瓣一分為二,通過骨瓣來壓迫出血點(diǎn)的止血方法,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇30例上矢狀竇硬膜外血腫患者,年齡20~65歲,體質(zhì)量40~85 kg,術(shù)前貧血、有嚴(yán)重合并傷需術(shù)前輸血、有明顯腦挫裂傷者均予以排除。30例患者中,鈍物擊傷10例,車禍傷9例,跌落傷11例。CT檢查:頭蓋骨線形骨折12例,粉粹性骨折3例,均無異物刺入上矢狀竇。血腫都位于額、頂、枕部上矢狀竇外。按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各組15例。實(shí)驗(yàn)組入院時(shí)GCS評(píng)分13~15分者5例,9~12分者4例,3~8分者6例,采取減少縫合竇壁裂口,以“搭架支撐”壓迫為主,減小單個(gè)骨瓣大小的新的手術(shù)止血方法。對(duì)照組入院時(shí)GCS評(píng)分13~15分者5例,9~12分者5例,3~8分者5例,采取傳統(tǒng)的縫合止血方法。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、術(shù)前血腫量、出血部位、入院GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)。 見表 1。
1.2 手術(shù)方法 全麻插管后,額、頂前部硬膜外血腫患者取仰臥位,頭高足低,盡量保證血腫位于身體最高處,頂后、枕部硬膜外血腫患者取俯臥位,同樣使血腫位于身體最高處,血腫矢狀位上前后徑大于15 cm時(shí),皮瓣取矢狀竇上直切口,血腫直徑小于12 cm取方瓣 (或馬蹄瓣),注意頭皮供血充分。實(shí)驗(yàn)組跨矢狀竇開瓣時(shí)應(yīng)注意冠狀位上骨瓣寬度不超過8 cm,若骨瓣在矢狀位上超過10 cm應(yīng)將骨瓣在矢狀位上一分為二,先取前一骨瓣,或相對(duì)容易處理的一端骨瓣,充分懸吊硬膜,再清除血腫,回納固定骨瓣,懸吊兩塊骨瓣間的硬膜于前一骨瓣,之后取下一骨瓣,以減少出血。若骨瓣矢狀線已分離,也可將骨瓣分為左右兩塊,在矢狀位上應(yīng)懸吊矢狀竇頂壁外硬膜,該位置已在骨瓣內(nèi),應(yīng)先預(yù)留懸吊線,再固定于顱骨。血腫清除時(shí),注意矢狀竇上血腫可少量殘留,矢狀竇上裂口小于1.5~ 2.0 cm 者不予縫合,0.5 cm 以下者按傳統(tǒng)止血方法,直接用明膠壓迫止血,0.5~2 cm裂口呈線形者,不采取傳統(tǒng)的縫合止血,用網(wǎng)狀腦膜補(bǔ)片(腦膜上打孔形成)覆蓋于裂口處,將大裂口轉(zhuǎn)化為小裂口,再予明膠壓迫止血,若裂口缺損大,不規(guī)則,則用完整腦膜補(bǔ)片+明膠+小張鈦網(wǎng)(邊緣大于裂口1 cm左右)壓迫止血;大于2 cm裂口者,只需間斷縫合,使其裂口小于 1.0~ 1.5 cm,然后用上述方法處理。對(duì)于冠狀位上較寬的骨瓣,打孔懸吊硬膜。
對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法[4],用跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣,破口≤0.5 cm可用EC膠和筋膜粘連壓迫或可吸收止血紗布?jí)浩戎寡?;破口?.5 cm、尚規(guī)整者予直接縫合;缺損較大者予筋膜修補(bǔ)再覆以明膠海綿或可吸收止血紗布加以固定,或?qū)⒂材し凑劭p合至對(duì)側(cè)硬膜上,有滲出處用EC膠粘連。
1.3 觀察指標(biāo) 一般指標(biāo):年齡、性別、體質(zhì)量、身高、術(shù)前血腫量、入院GCS評(píng)分情況。術(shù)中出血量:通過引流瓶液體量和沖洗液液體量的差值來計(jì)算。輸血情況:兩組患者輸血前、后及術(shù)后均檢測(cè)血常規(guī),血紅蛋白低于70 g/L予以輸血治療。隨訪1年后,行GOS評(píng)分。
1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0分析。計(jì)量資料用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);兩組間不同出血量的患者例數(shù)和預(yù)后GOS評(píng)分用秩和檢驗(yàn)。檢測(cè)水準(zhǔn) α = 0.05。
2.1 術(shù)中出血量 出血量小于800 mL,未輸血者:實(shí)驗(yàn)組11例,對(duì)照組4例。出血量在800~1200 mL者:實(shí)驗(yàn)組4例,對(duì)照組 5例;出血量在1201~1600mL者:實(shí)驗(yàn)組0例,對(duì)照組4例;出血量在1600mL以上者:實(shí)驗(yàn)組0例,對(duì)照組2例,兩組患者間不同出血量的分布有差異(P<0.05)。兩組患者輸血前、后及術(shù)后均檢測(cè)血常規(guī),血紅蛋白低于70 g/L予以輸血治療。見表2。
2.2 愈后情況 隨訪1年,根據(jù)GOS評(píng)分,實(shí)驗(yàn)組痊愈13例,對(duì)照組痊愈9例;實(shí)驗(yàn)組輕殘2例,對(duì)照組輕殘5例,兩組患者均無重殘者。兩組患者愈后情況分布無差異(P > 0.05)。
3.1 上矢狀竇硬膜外血腫死亡率高的原因 上矢狀竇由硬腦膜的骨膜層和腦膜層分離形成[5],前三分之一縱行膠原纖維多、橫行膠原纖維少,后三分之二相對(duì)不明顯,頂壁厚薄不均,甚至部分竇壁內(nèi)還有引流靜脈,一旦出血,竇壁可出現(xiàn)各種形狀的裂口,不容易止血,且其靜脈竇壁無平滑肌,損傷后竇壁堅(jiān)韌不易回縮,出血難以制止。隨著血腫的增大,不斷剝離上矢狀竇,造成新的撕裂以及拉斷導(dǎo)血管,產(chǎn)生繼發(fā)性出血,使血腫不斷增大。另外血腫壓迫上矢狀竇,影響靜脈回流,更加速出血,呈惡性循環(huán),導(dǎo)致循環(huán)衰竭而亡。
3.2 上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)的切口選擇和止血技巧 我們的結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組新的止血方法和傳統(tǒng)方法在四種不同出血量情況下的分布是有差異的。同時(shí),隨訪1年,根據(jù)GOS評(píng)分,兩組患者間愈合情況無差異,考慮和樣本量少有關(guān)系。
本研究中,對(duì)照組按照傳統(tǒng)方法,用跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣,將大于0.5 cm的裂口全部縫合,縫針較密,耗時(shí)長(zhǎng),故出血多,又因跨竇大骨瓣開顱取整塊骨瓣后縫合裂口,若裂口較大,縫合后使竇腔縮小,術(shù)后血液回流欠通暢,腦水腫發(fā)生率高、持久,影響患者預(yù)后。實(shí)驗(yàn)組選擇不同的切口,在跨矢狀竇開瓣時(shí)注意冠狀位上骨瓣寬度不超過8 cm,將單個(gè)骨瓣在矢狀位上一分為二,逐個(gè)懸吊硬膜、清除血腫和止血,用網(wǎng)狀腦膜補(bǔ)片及鈦網(wǎng)覆蓋裂口,讓大的裂口變小,起到搭建支架作用,手術(shù)止血又快又好,并使壓上去的明膠、補(bǔ)片等不至于壓入竇內(nèi)或壓縮竇腔。
表1 患者一般情況
表2 患者術(shù)中、術(shù)后情況
根據(jù)經(jīng)驗(yàn),小于2 cm的裂口通常不予縫合,大于2 cm的裂口只是間斷縫合,為其搭建一支撐止血用的支架即可。矢狀竇受雙側(cè)腦組織和大腦鐮的支撐,使其止血可用較大壓力壓迫止血點(diǎn),其竇腔不易明顯縮小,尤其竇腔呈三棱形更不易使其壓縮,而能使其明顯壓縮的力已足夠壓迫止血。所以,小于0.5 cm的裂口止血用明膠壓迫止血,0.5~2.0 cm的裂口可用腦膜補(bǔ)片(或骨膜)、鈦網(wǎng)和明膠壓迫止血。部分病例將補(bǔ)片用空針頭或剪刀在其上打孔,使其呈篩網(wǎng)狀,再覆以明膠,其作用類似于縫合竇壁的破裂口,使大裂口變小,并且覆蓋的明膠不會(huì)陷入竇內(nèi)被血沖走,竇壁與補(bǔ)片間的積血吸除更充分。補(bǔ)片兩側(cè)與硬膜縫合,再依次放明膠、鈦網(wǎng),鈦網(wǎng)縫合固定于竇兩側(cè)硬膜上,這樣既起到壓迫止血作用,又不會(huì)壓縮竇腔。同時(shí),補(bǔ)片具有一定張力,從而易于止血,也可減少止血層的厚度。部分病例裂口大且不規(guī)則,采用稍寬于竇壁的鈦網(wǎng)直接覆蓋在較大裂口的竇壁上,再依次覆以明膠、棉片,吸引器壓迫吸除明膠內(nèi)積血,很快達(dá)到止血目的。止血后適當(dāng)在兩側(cè)用絲線固定鈦網(wǎng),則止血充分又牢固。
3.3 上矢狀竇硬膜外血腫手術(shù)的硬膜和血腫處理技巧 因矢狀竇兩側(cè)有較多引流靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒和腦膜夾層內(nèi)靜脈,懸吊硬膜時(shí)應(yīng)特別小心,避免引起新的出血。由于在懸吊硬膜時(shí)大腦鐮有向下牽拉的作用,頂部硬膜通常不能象其他部位硬膜具有較大的延展性,故根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采取單個(gè)骨瓣前后徑通常不超過10 cm,冠狀位上不超過8 cm,這樣大大減少了顱骨與硬膜間的腔隙,便于壓迫止血。術(shù)后硬膜外止血物的厚度較薄,不用擔(dān)心止血物對(duì)大腦的壓迫。當(dāng)矢狀竇上血腫前后徑較大時(shí),分為前后兩個(gè)骨瓣,先處理其中一骨瓣下的血腫,這樣可減少出血。血腫清除時(shí),在竇壁上最好適當(dāng)殘留,通常用刀片將血腫分次小塊削下,殘留薄層血腫于竇壁上,這樣,血腫自身就起到了止血物的作用,減少了手術(shù)出血。
對(duì)照組按照傳統(tǒng)的方法取大骨瓣[6],難以通過骨瓣壓迫止血,因而未能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。傳統(tǒng)的 “鈍性”清除血腫易導(dǎo)致新的出血,以縫合為主的方法縫合竇壁裂口,耗時(shí)長(zhǎng)、出血多、竇腔縮小,術(shù)后血流欠通暢,神經(jīng)功能恢復(fù)差。實(shí)驗(yàn)組采用“化整為零”的辦法將大骨瓣一分為二,通過骨瓣壓迫止血,從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。強(qiáng)調(diào)血腫清除是用刀片 “削除”,殘留薄層血腫,而不是“鈍性”完全清除血腫;處理竇壁裂口是根據(jù)矢狀竇壁的纖維結(jié)構(gòu)特點(diǎn),放棄傳統(tǒng)的以縫合為主的方法,改為用鈦網(wǎng)和腦膜補(bǔ)片“搭架支撐”,起到良好的止血作用,減少了術(shù)中出血,又解決了術(shù)后矢狀竇通暢的問題,處理滲血不需要用傳統(tǒng)的電凝止血,而是以充分懸吊硬膜止血。只要硬膜懸吊充分,顱骨與硬膜間的腔隙小,矢狀竇的出血積聚于顱骨與硬膜間的狹小腔隙很快產(chǎn)生較高壓力,而矢狀竇內(nèi)血液壓力低約 0.5~ 0.8 kPa[7],出血很容易就止住了,從而減少了出血,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。
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A
10.3969 /j.issn.1002-0152.2012.06.011
* 三六三醫(yī)院神經(jīng)外科(成都 610041)
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2012-03-02)
甘章平)
·短著述·