張利霞 張晶晶

764株臨床分離酵母樣真菌的分布類型及耐藥性分析

張利霞 張晶晶

目的探討臨床分離酵母樣真菌的分布類型及耐藥情況，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性總結(jié)本院2010年1月至2011年12月臨床分離的酵母樣真菌及藥敏情況。結(jié)果①送檢的6932份臨床標本共分離酵母樣真菌764株，主要為白色念珠菌441株，占57.4%，其次為光滑念珠菌125株，占16.6%、熱帶念珠菌73株，占9.4%、近平滑念珠菌68株，占9.0%、克柔念珠菌26株，占3.4%，其他31株，占，4.2%。②5-氟胞嘧啶和兩性霉素B相對于唑類藥物有優(yōu)勢地位，唑類藥物中伏立康唑相對于氟康唑和伊曲康唑具有較強優(yōu)勢。結(jié)論微生物實驗室要做好真菌的分離、培養(yǎng)、鑒定、及耐藥監(jiān)測工作，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

酵母樣真菌;菌種分布;藥敏試驗

酵母樣真菌是真菌的一種，按結(jié)構(gòu)特點區(qū)分屬于單細胞真菌。近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管插管、器官移植和其他介入性治療的普遍開展，由酵母樣真菌引起的感染有逐年上升的趨勢。為了進一步了解臨床分離酵母樣真菌的分布類型及耐藥性變遷情況，我們統(tǒng)計分析了本院2010年1月至2011年12月臨床上酵母樣真菌的分離情況及藥敏情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 本院2010年1月至2011年12月臨床送檢微生物室分離到的764株有臨床意義的酵母樣真菌(已排除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株)。所有分離于體液(血液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、腹水、胸水等)，膿腫，組織(肝臟、肺、脾、心臟、腎等活組織檢查)，侵入性操作標本(肺泡灌洗液、保護性毛刷等)的酵母菌均被判為有意義。痰標本經(jīng)顯微鏡檢進行篩選，符合條件(扁平上皮細胞＜10個/低倍視野或白細胞＞25個/低倍視野)進行培養(yǎng)，菌落數(shù)量較多或呈優(yōu)勢生長時才能認為是病原菌，做藥敏實驗。

1.2 儀器和試劑 臨床標本接種于博賽生物工程有限公司生產(chǎn)的沙保羅培養(yǎng)基中，35℃溫箱培養(yǎng)。菌株的鑒定采用法國科瑪嘉(ChromGA)顯色培養(yǎng)基初篩，生物梅里埃公司API20CAUX酵母菌鑒定系統(tǒng)鑒定。藥敏試驗采用法國生物梅里埃念珠菌藥敏試劑條(ATB-Fungus)對酵母樣真菌進行藥敏試驗。該試劑條包括5種抗真菌藥物:5-氟胞嘧啶(5-FC)，兩性霉素B(AMB)，氟康唑(FCA)，依曲康唑(ITR)和伏立康唑(VRC)。

1.3 方法

1.3.1 細菌的培養(yǎng)及鑒定 將血液、腦脊液、胸腹腔積液、膿、組織活檢物、肺泡灌洗液、支氣管刷檢物，痰等標本無菌操作接種于沙保羅培養(yǎng)基中，置恒溫箱35℃培養(yǎng)24～48h。用接種環(huán)挑取疑似真菌菌落直接涂片革蘭染色鏡檢，涂片染色形態(tài)符合酵母菌后，將真菌菌落傳顯色培養(yǎng)基進行常規(guī)鑒定，顯色不典型的菌株使用API 20C AUX進行鑒定。

1.3.2 藥敏試驗 將分離的真菌和質(zhì)控菌株(白色念珠菌ATCC90028)培養(yǎng)24h后，打開API0.85%氯化鈉培養(yǎng)基，制成2麥氏單位濁度的菌懸液，使用加樣器吸取此菌懸液20μl到ATB F2培養(yǎng)基中混勻，使用ATB電子移液管在每個凹狀杯中加入135μl混勻的ATB F2培養(yǎng)基，并設(shè)陰性對照，放入孵箱35℃孵育24h，取出藥敏條后，按說明書讀取藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 764 株臨床分離酵母樣真菌的菌種分布情況 臨床常見的酵母樣真菌有10余種，主要以白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌，乳酒念珠菌及法式念珠菌等為主。我院常見的為前五種，少見的列為其他。本論文統(tǒng)計的764株酵母樣真菌的菌種分布情況見表1。

表1 酵母樣真菌感染種類及構(gòu)成比(例，%)

2.2 5種常見酵母樣真菌的藥敏試驗結(jié)果 我院酵母樣真菌體外藥物敏感試驗結(jié)果的報告方式為敏感(S)和耐藥(R)，本論文統(tǒng)計的是敏感率(S%)，統(tǒng)計結(jié)果見表2。

3 討論

酵母樣真菌廣泛分布于自然界，是正常人體表、上呼吸道、胃腸道及陰道的定植菌之一，當人體由于疾病或醫(yī)源性因素干擾而導(dǎo)致免疫力下降時，就成為重要的機會致病菌。酵母樣真菌感染可發(fā)生于表皮和局部或深層和播散性，尤其是播散性真菌的感染，治療就更加困難。近幾年隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的大量使用、新的介入手段的開展，酵母樣真菌在臨床的感染率逐年升高，故對酵母樣真菌的分布類型及耐藥情況進行分析具有十分重要的意義。

在我院，引起院內(nèi)感染的真菌主要有念珠菌屬，隱球菌屬，表皮癬菌屬，球孢子菌屬等，其中最常見的是念珠菌屬，以白色念珠菌為最常見的致病菌，其引起的疾病種類繁多，個別病種還有極高的致死率，如心瓣膜手術(shù)而引發(fā)念珠菌性心內(nèi)膜炎;長期用靜脈內(nèi)導(dǎo)管引起全身性假絲酵母菌?。?］。白色念珠菌是臨床常見的致病念珠菌，其構(gòu)成比雖大于50%，但在逐年下降，而由熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、和克柔念珠菌等非白色念珠菌引起感染的發(fā)生率在逐年升高［2］。本組資料的白色念珠菌構(gòu)成比是57.4%，依次分別為光滑念珠菌16.6%、熱帶念珠菌9.4%、近平滑念珠菌9.0%、克柔念珠菌3.4%、其他4.2%。我院2007～2008年的耐藥監(jiān)測結(jié)果白色念珠菌構(gòu)成比為68.3%，與此相比亦有下降趨勢。除白色念珠菌外，近年來國內(nèi)外報道非白色念珠菌感染不斷增多，尤其是光滑念珠菌和近平滑念珠菌。本文研究結(jié)果顯示，724株酵母樣真菌中，光滑念珠菌所占比例為16.6%，與沈翠芬等［3］報道22.3%有差異，這可能與酵母樣真菌在不同地區(qū)的流行情況不同有關(guān)。

目前治療酵母樣真菌感染常用的藥物主要有多烯類、5-氟胞嘧啶、唑類和棘白菌素類等，控制深部真菌感染的藥物高效又低毒者甚少，最有效者為兩性霉素B(Amphotericin B，AmB)，為多烯類抗生素，但不良反應(yīng)較多，如AmB可引起發(fā)燒、寒戰(zhàn)，并有較為嚴重的心、腎毒性，其在臨床上使用受到一定限制，這些可能是AmB目前藥敏試驗結(jié)果敏感率高的原因，因其抗菌譜較廣，仍是當前治療深部真菌感染的常用藥物。5-氟胞嘧啶的毒性小，但其抗真菌譜窄，臨床較少單獨使用，常與兩性霉素B合用，合用時可減少兩性霉素B的用量，也減少了不良反應(yīng)。5-氟胞嘧啶和兩性霉素B相對于唑類藥物繼續(xù)保持優(yōu)勢地位，對5種念珠菌的敏感率極高(85%-99%)，這與石光順［4］的統(tǒng)計結(jié)果相一致。

臨床上治療真菌感染的主要藥物是唑類抗真菌藥物，該藥物有以下兩種:①咪唑類藥物:酮康唑、益康唑、克霉唑、聯(lián)苯芐唑和咪康唑等;②三唑類藥物:氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑。氟康唑在臨床上被廣泛使用，是因其抗真菌譜廣，半衰期長，肝臟、腎臟毒性小，且口服生物利用度高，并能廣泛滲透體液組織器官。有資料表明，臨床上隨著氟康唑藥物的廣泛應(yīng)用，其對白色念珠菌的敏感性呈下降趨勢。本研究氟康唑?qū)Π咨钪榫拿舾新蕿?2.3%，與栗芳，王清濤，杜小玲，等報道相一致［5］。氟康唑?qū)湍笜诱婢?，可以借鑒目前國際上一個比較公認的“90～60”的原則，即體外藥敏試驗結(jié)果敏感者，約有90.0%臨床療效較好，而體外藥敏試驗結(jié)果耐藥者約60.0%仍然對治療有效［6］。伊曲康唑在臨床應(yīng)用的時間相對較短，并以口服為主，仍保持較高的敏感率。伏立康唑是一種廣譜的三唑類抗真菌藥，較其他唑類藥物有較強優(yōu)勢，其作用機制是抑制真菌中細胞色素P450介導(dǎo)的14α-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成。該藥對念珠菌屬有抗菌作用。伏立康唑不能與其他藥物合用，又因其易致視覺障礙、肝功能異常，因此應(yīng)用不很廣泛，臨床上伏立康唑主要用于治療免疫缺陷患者中可能威脅生命的、進行性的嚴重感染。

由于真菌感染機率的增加，抗真菌藥物的使用頻繁，隨之而來的菌種分布變化和耐藥菌株不斷增多，故給臨床的治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)師不能僅憑經(jīng)驗用藥，而應(yīng)根據(jù)實驗室提供的藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合患者的具體情況，正確合理選用抗真菌藥物。

［1］ 倪語星，尚紅，等．臨床微生物學(xué)與檢驗．第4版．人民衛(wèi)生出版社，2009:371.

［2］ 陳東科，孫長貴．實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜．第1版．人民衛(wèi)生出版社，2011:593-594.

［3］ 沈翠芬，張曉祥．臨床標本的真菌培養(yǎng)和藥敏分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4):383-384.

［4］ 石光順，沈繼鹿．新生兒血液標本分離菌株的種類及耐藥性分析．中國感染與化療雜志，2012，12(1):48.

［5］ 栗芳，王清濤，杜小玲，等．醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的臨床分布和藥敏結(jié)果．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):445-447.

［6］ Hospenthal DR，Murray CK，Rinaldi MG．The role of antifungal susceptibility testing in the therapy of candidiasis．Diagn Micro-biol Infect Dis，2004，48:153-160.

014010包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

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