孫 燕

（天津市第四醫(yī)院，天津 300222）

十幾年來,燒傷休克的搶救成功率有了較大的提高。目前已有大量的臨床試驗對運用連續(xù)性有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測并通過大量病例的監(jiān)護資料觀察，及與有無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果比較分析，對燒傷病人休克期提出了“多指標監(jiān)測”的觀點〔1〕，并在臨床中實施，取得了比較滿意的效果。

1 大面積燒傷病人血流動力學(xué)的變化與血壓監(jiān)測的影響

大面積燒傷病人多有嚴重的肢體燒傷，由于休克期腫脹嚴重，無創(chuàng)動脈血壓測量困難且不能及時準確地反映循環(huán)情況。大面積燒傷后需手術(shù)切痂取皮，時間長、創(chuàng)面大、出血多，術(shù)中進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更加重要〔2〕。大面積燒傷病人病情重、變化快、尤其使用降壓藥或升壓藥時，需要提供及時、準確、動態(tài)的血壓變化信息指導(dǎo)搶救治療。大面積燒傷休克期體液大量滲出周圍血管收縮加之心功能的變化，血流動力學(xué)的變化必將反映在血壓的變化上。血壓是診斷休克的重要指標，理應(yīng)是大面積燒傷休克期的監(jiān)測指標之一。但由于燒傷后體液大量滲出、周圍血管收縮，病人入院時大多處于休克代償期，血壓的高低不能表示機體失液的多少。加之大面積燒傷后因四肢燒傷腫脹給血壓監(jiān)測帶來了一定的限制，因此，一直以來燒傷休克期的觀察指標主要是尿量。很多醫(yī)生把“尿量”作為燒傷休克期的觀察的主要指標。但因機體臟器功能的差異，常出現(xiàn)一些偏差，不能較好地指導(dǎo)嚴重?zé)齻∪诵菘似谝后w復(fù)蘇，對血壓監(jiān)測應(yīng)引起重視〔3〕。隨著科學(xué)醫(yī)療的發(fā)展大面燒傷病人休克期的多指標監(jiān)測，綜合評價指導(dǎo)抗休克治療，取得了滿意的成績。在監(jiān)測過程中，無創(chuàng)血壓監(jiān)測存在弊端肢體腫脹時測量結(jié)果不準確、在焦痂上不易測出血壓、間隔測量血壓變化不易及時觀察到指標不靈敏。加上血壓影響因素有血容量、心臟功能、周圍血管的彈性、藥物等，缺乏特異性，這可能是血壓過去未成為燒傷病人休克期監(jiān)測指標的主要原因。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是把套管針置入動脈血管內(nèi)，用專用的硬管道、通過傳感器與監(jiān)護儀相連。動脈血流與管道相通，壓力直接傳向傳感器，后者將壓力信號轉(zhuǎn)換后在監(jiān)護儀上顯示出血管搏動波形及動脈收縮壓、舒張壓及平均壓數(shù)值，這些信號均呈動態(tài)變化?？朔诵鋷y壓的不足，也使得血壓作為嚴重?zé)齻∪诵菘似诔Ｒ?guī)監(jiān)測指標成為可能。在大面積燒傷后手術(shù)切痂、及燒傷創(chuàng)面膿毒癥者進行連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更加重要能夠提供及時、準確、動態(tài)的血壓變化信息指導(dǎo)搶救治療。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測最大的優(yōu)勢在于“連續(xù)性”，能發(fā)現(xiàn)血壓的動態(tài)變化。因?qū)Ч芪挥趧用}血管內(nèi)，所測得的血壓更直接，數(shù)值更準確。同時通過動脈穿刺管可以抽血進行血氣分析，對嚴重?zé)齻颊叩谋O(jiān)測具有重要意義。

2 置管方法及注意事項

2.1 動脈留置針穿刺部位 動脈留置針穿刺部位可選擇橈動脈、足背動脈、肱動脈、股動脈及顳動脈。穿刺點盡量避免股動脈、肱動脈等位置較深的動脈，以免因損傷出血而引起血腫，尤其避免同一部位反復(fù)穿刺，以免損傷動脈內(nèi)膜而出血不止。確需深動脈留置時，一定要先熟悉解剖，以防并發(fā)癥的發(fā)生。如行股動脈穿刺時進針點一定要低于腹股溝韌帶水平2 cm〔4〕。在臨床上常選的部位是橈動脈和足背動脈，其位置比較表淺，易于觸及。由于燒傷創(chuàng)面存在，往往需要經(jīng)創(chuàng)面穿刺、甚至切痂后直視下穿刺。穿刺管首先應(yīng)用12.5 U/mL肝素鹽水沖洗。

2.2 穿刺用具 穿刺針選用聚四氯乙烯套管針。橈動脈穿刺用20號、32 mm長穿刺針；股動脈穿刺用18號、51 mm長穿刺針；足背動脈穿刺用22號，22 mm長穿刺針。測壓裝置為多功能監(jiān)護儀連接壓力換能器。

2.3 穿刺前注意事項 穿刺前應(yīng)檢查該動脈有無側(cè)支循環(huán)或其他供血動脈，避免缺血并發(fā)癥的發(fā)生。如橈動脈穿刺應(yīng)做（Allen）試驗:囑病人握緊拳頭，檢查者兩手拇指壓在前臂遠端橈動脈、尺動脈處，不讓血液流過，再囑病人松拳，此時保持手部蒼白缺血，然后放開橈動脈進行觀察，若全手迅速轉(zhuǎn)紅，說明橈動脈血流通暢，若仍蒼白，則證明橈動脈有栓塞或斷裂等〔5〕。必要時行多普勒檢查定位。

2.4 穿刺方法 用安爾碘消毒穿刺點周圍5 cm范圍的皮膚后，操作者左手戴手套或用2%碘酊與70%乙醇消毒食指和中指，右手拇指和食指持針翼和針柄，針頭斜面向上，在兩指之間垂直或者與血管方向成 40°角（股動脈成 90°角）進針，見回血后，再插入少許，右手持針翼順血管方向?qū)⑻坠苤萌耄瑫r左手持針柄緩慢抽出針芯，左手中指按壓穿刺點近心端血管，食指拇指固定針栓，快速連接三通管，用3M貼膜妥善固定動脈留置針，固定好三通管及與之相連的充滿肝素鹽水的專用測壓管道連接，妥善固定此時監(jiān)護儀上即可顯示有創(chuàng)動脈壓包括收縮壓、舒張壓和平均動脈壓數(shù)值及動脈搏動波形。注意測量前要檢查傳感器的位置并進行校零，傳感器管路內(nèi)應(yīng)無氣泡、位置平對腋中線第四肋間。

3 并發(fā)癥觀察及其預(yù)防

動脈留置針的并發(fā)癥很多，有的甚至?xí)饑乐睾蠊?，故?yīng)積極的預(yù)防和處理。

3.1 血栓形成和動脈栓塞 有關(guān)資料統(tǒng)計，動脈留置針血栓形成率為2%～5%，手部缺血率＜1%〔6〕。常常由于置管時間過長、導(dǎo)管過粗或質(zhì)量較差、反復(fù)穿刺以及重癥休克或低心排血量綜合征等引起。應(yīng)盡量一次穿刺成功，并密切注意穿刺點的變化，取血時避免氣體進入，并確保各連接處緊密無漏氣。

3.2 手部缺血 穿刺前一定要進行 Allen試驗，判斷尺動脈掌淺弓的血流是否足夠，只有 Allen試驗陰性者才能進行穿刺置管。當出現(xiàn)動脈栓塞時會出現(xiàn)手部缺血〔7〕。

3.3 動脈空氣栓塞 由于沖洗裝置排氣不徹底、管道系統(tǒng)連接不緊密、更換肝素帽、抽取血標本等操作，空氣很容易進入。殘留的空氣不僅能造成栓塞，還能影響測壓數(shù)值。因為氣泡常使機械信號減弱，從而導(dǎo)致一個減幅的類似波和錯誤的壓力讀數(shù)〔8〕。要經(jīng)常檢查各連接處，確保各開關(guān)無殘氣。

3.4 動脈出血 病人躁動可使留置針脫落，或者留置管與延長管接頭處脫落，均會引發(fā)動脈出血，如果不能及時發(fā)現(xiàn)，會造成嚴重后果。一定要嚴格檢查各連接處，確保連接緊密，并定時巡視。

3.5 滲血或血腫 預(yù)防方法是提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺損傷血管，當病人凝血功能障礙時，應(yīng)慎重考慮是否動脈置管。拔除時，應(yīng)加壓按壓，防止血腫形成。

3.6 局部或全身感染 使用動脈留置針期間，操作不當會發(fā)生局部或者全身感染，故應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道〔8〕，并密切觀察體溫的變化。

3.7 使用動脈留置針護理

3.7.1 妥善固定管道 防止留置針和連接系統(tǒng)脫落引起大出血。在穿刺部位用透氣的 3M貼膜覆蓋，以起到保護和固定雙重作用。延長管應(yīng)用膠布妥善固定，對于煩躁不合作的病人應(yīng)使用約束帶。

3.7.2 保持動脈留置針通暢，防止堵塞 為保持留置針通暢，要持續(xù)沖入肝素鈉鹽水。常用沖洗裝置:生理鹽水500 mL加入半支肝素（每支12500 U），放入加壓帶中，加壓帶充氣并保持40 kPa壓力，可使肝素鹽水3 mL/h持續(xù)沖入。既防止管道被血細胞凝集塊堵塞，同時不至于輸入過多的肝素液而使血液肝素化〔10〕。

3.8 壓力換能器護理 測動脈壓力時換能器的“0”點位置可直接影響血壓的準確性，原則上要求測壓管的壓力基線應(yīng)平腋中線第四肋間〔10〕。在病人翻身或者體位變化時要及時調(diào)整換能器的位置并固定好，以確保血壓讀數(shù)的準確性。

3.9 正確采集血標本 為保證化驗結(jié)果的準確性，在從動脈留置針處取血時應(yīng)避免沖洗液的影響，先用無菌注射器抽出10 mL，用另一注射器按需采集血標本，取完后將之前所取的血液重新注入血管內(nèi)避免病人失血〔11〕。

4 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測及應(yīng)用

近年來隨著危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展及先進的醫(yī)療儀器的臨床使用，創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測已經(jīng)逐步被先進的無創(chuàng)性監(jiān)測所代替而使臨床應(yīng)用日趨減少。但從理論上講，有創(chuàng)血壓比較準確、可靠，較無創(chuàng)血壓更接近正常值。在燒傷休克期、大面積燒傷后手術(shù)切痂、及燒傷創(chuàng)面膿毒癥病人進行連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測更加重要，能夠提供及時、準確、動態(tài)的血壓變化信息指導(dǎo)搶救治療〔12〕。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測是把套管針置入動脈血管內(nèi)，用專用的硬管道、通過傳感器與監(jiān)護儀相連。測量前要檢查傳感器的位置并進行校零，傳感器的DOM內(nèi)應(yīng)無氣泡、位置平對腋中線第四肋間。如見到監(jiān)護儀上的動脈波形突然消失，意味著動脈導(dǎo)管堵塞，可先用注射器抽吸，如無回血，必須立刻拔出動脈插管，禁用動脈注射及加壓沖洗〔13〕。嚴重?zé)齻∪硕嘤兄w的嚴重?zé)齻?，給動脈穿刺造成較大的困難。大面積燒傷病人動脈穿刺部位周圍經(jīng)常有創(chuàng)面，甚至必要時可通過創(chuàng)面進行穿刺，若只保留1～2 d，則發(fā)生問題可能性小〔14〕。術(shù)中用肝素抗凝，術(shù)后用肝素稀釋液沖洗測壓管，可致凝血時間、凝血酶原時間和凝血活酶時間延長〔15〕。連續(xù)動脈血壓監(jiān)測它可為病人實施連續(xù)實時的監(jiān)測，可及時準確的反映患者血壓動態(tài)變化，不受人工加壓、減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，準確直觀，隨時可取值。更能準確地反映患者的血壓狀態(tài)。對無創(chuàng)血壓監(jiān)測的相關(guān)性研究得出了無創(chuàng)血壓值高于有創(chuàng)血壓值的結(jié)論〔16〕。在臨床搶救和治療用藥時應(yīng)考慮無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓監(jiān)測值的差值，特別是休克患者搶救過程中應(yīng)盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以免因偏高的無創(chuàng)血壓影響疾病的早期診斷與治療。休克、低血壓和低體溫病人有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的比較在休克、低血壓和低體溫時，由于血管收縮，有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓值的差別較5～20 mmHg還會增加。但在實際的臨床應(yīng)用中監(jiān)測所得的結(jié)果卻與理論不符，在對危重病人特別是休克狀態(tài)的病人的研究中發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血壓可能提供不可靠的、較高的血壓值，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測能準確的反映病人的血壓狀態(tài)。

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