尚曉霞 王 娟

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎癌伴IV級(jí)下腔靜脈癌栓是指腎癌細(xì)胞向下腔靜脈延伸成為癌栓，其在下腔靜脈中延伸的長(zhǎng)度超過(guò)橫膈水平，甚至達(dá)到右心房?jī)?nèi)。目前，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌伴IV級(jí)下腔靜脈癌栓，在腎癌根治性切除的同時(shí)在體外循環(huán)下取栓是最安全有效的療法〔1〕，其難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。我科于2007年8月至2010年12月對(duì)4例腎癌伴IV級(jí)下腔靜脈癌栓患者行手術(shù)治療，通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的術(shù)后護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者，男3例，女1例，年齡44～68歲。2例因間歇無(wú)痛性肉眼血尿，2例因腰部包塊伴發(fā)熱入院，右腎癌3例，左腎癌1例，術(shù)前行B超、CT及MRI檢查，腫瘤直徑8～16 cm，癌栓長(zhǎng)度9～12 cm（腎靜脈水平以上），未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組4例術(shù)前均合并貧血和低蛋白血癥，合并高血壓2例，肝功能改變1例。

1.2 手術(shù)方法 取胸腹聯(lián)合正中切口，探查腹腔后顯露患腎、腎蒂及下腔靜脈。沿胸骨正中切口打開(kāi)心包，全身肝素化后行升主動(dòng)脈、上腔靜脈、主動(dòng)脈根部、右上肺靜脈插管建立體外循環(huán)，于心臟停搏滿意后繼續(xù)降溫至肛溫20℃時(shí)停止體外循環(huán)，行腔靜脈切開(kāi)取栓并腎癌根治性切除。經(jīng)體外循環(huán)復(fù)溫至肛溫36℃，魚(yú)精蛋白中和肝素，置心包、縱隔引流管，腹腔引流管，保留尿管及胃管。

1.3 結(jié)果 4例手術(shù)均成功。術(shù)后2例并發(fā)心律失常，1例腎功能輕度異常，1例切口感染，均經(jīng)治療后痊愈，平均住院28天。病理診斷均為腎透明細(xì)胞癌，出院后隨訪3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 癌癥患者對(duì)病情敏感，由于手術(shù)需在體外循環(huán)下進(jìn)行，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，患者對(duì)自己的身體狀況能否耐受手術(shù)以及手術(shù)的安全性、療效及預(yù)后產(chǎn)生不確定感，表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。對(duì)此，護(hù)士一方面根據(jù)患者年齡、文化程度等的差異，采用通俗易懂的方式講解體外循環(huán)相關(guān)知識(shí)以及手術(shù)的方法和效果，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面加強(qiáng)與患者的溝通，針對(duì)敏感問(wèn)題給予耐心細(xì)致解答，減輕其心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)心理疏導(dǎo)，本組患者均表示愿意配合手術(shù)治療。

2.1.2 一般護(hù)理 術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食并輸血，糾正貧血和低蛋白血癥。注意保持電解質(zhì)平衡，合并高血壓者每日食鹽攝入量限制在6 g以下。避免劇烈活動(dòng)及情緒激動(dòng)，保持大便通暢，防止瘤栓脫落栓塞心、腦、肺等重要臟器。勸導(dǎo)戒煙，合理使用抗生素預(yù)防和控制感染。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，指導(dǎo)雙下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。術(shù)前1日行皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)飲食并以0.2%肥皂水500 mL不保留灌腸。術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，術(shù)日晨留置胃管及尿管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征和電解質(zhì)變化 術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和阻斷主動(dòng)脈等可使心肌發(fā)生缺血缺氧性損害，導(dǎo)致低心排綜合征，是引起圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。本組患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、左房壓、意識(shí)等變化，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治?、血色素等指?biāo)。在輸血、輸液補(bǔ)充血容量的同時(shí)，所有患者均自中心靜脈均勻泵入多巴胺等血管活性藥物以增加心排出量，并隨時(shí)依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化、排尿速度等指標(biāo)調(diào)整輸血、輸液速度及量。經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，本組患者未發(fā)生低心排綜合征。

體外循環(huán)術(shù)后最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂是低鉀，其是造成術(shù)后心律失常的最主要原因。本組2例術(shù)后當(dāng)天并發(fā)心律失常，心電圖示房顫，血鉀測(cè)定結(jié)果分別為2.7 mmol/L和2.9 mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈注射西地蘭后轉(zhuǎn)為竇性心律，同時(shí)給予經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鉀治療，因患者術(shù)后為單腎，補(bǔ)鉀更應(yīng)慎重，按每排出500 mL尿補(bǔ)充氯化鉀0.7～1.0 g進(jìn)行，經(jīng)處理后患者血鉀恢復(fù)正常并穩(wěn)定維持在4～5 mmol/L，未再發(fā)生心律失常。

2.2.2 呼吸道管理 術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。體外循環(huán)后肺部分泌物增多會(huì)使患者痰量增大，因此加強(qiáng)氣道溫、濕度的控制，防止分泌物粘稠及形成痰痂，并給予正確有效的吸痰十分重要。本組濕化器溫度設(shè)置為32～35℃，室溫保持20～22℃，相對(duì)濕度60%。采用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法進(jìn)行氣道濕化〔2〕，取0.45%氯化鈉30 mL加沐舒坦30 mg，利用呼吸機(jī)霧化裝置，每6 h霧化吸入1次。護(hù)士嚴(yán)格按照吸痰指征吸痰，吸痰前后予吸純氧2 min，吸痰時(shí)動(dòng)作迅速，每次不超過(guò)15 s，同時(shí)嚴(yán)密觀察血氧飽和度、血壓、心率等的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停止吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組患者術(shù)后1～2天均按撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)順利撤機(jī)，撤機(jī)后予面罩吸氧3天，定時(shí)霧化吸入并配合深呼吸和有效咳嗽，無(wú)1例發(fā)生肺感染。

2.2.3 引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止?fàn)坷?、受壓、折疊，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄，定期更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。留置尿管期間，碘伏擦洗尿道外口2次/天，預(yù)防逆行感染。本組4例分別于術(shù)后24～36 h拔除心包、縱隔引流管，術(shù)后3～5天拔除腹腔引流管，下床活動(dòng)后即拔除尿管，所有患者均給予胃腸減壓到排氣并自解大便1次才拔管，未發(fā)生腹脹。本組無(wú)1例導(dǎo)管脫出，有1例腹腔引流管因腹帶包扎傷口時(shí)受壓而引流不暢，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后調(diào)整腹帶位置，避讓引流管路重新包扎傷口，加強(qiáng)擠捏引流管并妥善固定后癥狀改善。

2.2.4 維持正常體溫 體外循環(huán)術(shù)后低體溫可致末梢循環(huán)不良，亦不利于凝血功能恢復(fù)。術(shù)后早期置患者于溫暖房間內(nèi)，保持室溫22～25℃，密切觀察體溫變化，體溫≤35℃時(shí)使用升溫毯及加蓋棉被保暖復(fù)溫，待體溫回升至常溫后及時(shí)撤除保暖措施，防止體溫反跳。若體溫＞38℃，應(yīng)采取降溫措施。本組2例體溫＞38.5℃，最高達(dá)39.2℃，靜脈注射地塞米松，加用抗炎藥物，并予冰袋、酒精擦浴等物理降溫后體溫逐漸恢復(fù)正常。

2.2.5 一般護(hù)理 術(shù)后6～10 h協(xié)助患者緩慢交替活動(dòng)四肢，同時(shí)抬高下肢20～30 cm，以利下肢靜脈血液回流，預(yù)防水腫和深靜脈血栓形成。協(xié)助床上翻身，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。拔除胃管后根據(jù)病情依次從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，多食含粗纖維的食物并多飲水，防止便秘后腹壓增高致腔靜脈吻合口處繼發(fā)性出血。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 出血 體外循環(huán)致凝血機(jī)制紊亂、腔靜脈手術(shù)術(shù)中止血不徹底或縫合欠佳均可導(dǎo)致術(shù)后出血，常發(fā)生于術(shù)后24～72 h。本組術(shù)后予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷口敷料滲血情況，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量并遵醫(yī)囑靜脈注射邦亭、立芷血等藥物2次/日，以預(yù)防出血的發(fā)生。本組患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.3.2 手術(shù)部位感染 是最常見(jiàn)并發(fā)癥，占住院患者醫(yī)院感染的14%～16%，與患者的自身因素和手術(shù)因素有關(guān)〔3〕。本組1例術(shù)后發(fā)生切口感染，遵醫(yī)囑予足量敏感抗生素積極抗感染治療，同時(shí)保持傷口敷料清潔干燥，有滲血滲液時(shí)及時(shí)給予換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作。傷口激光照射每日2次，每次15 min，并鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。經(jīng)護(hù)理，感染得到控制，切口完全愈合。

2.3.3 腎功能損害 心臟及大血管手術(shù)后，腎臟排泄功能可因各種原因在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速減退。本組1例術(shù)后第1天出現(xiàn)腎功能輕度異常，肌酐、尿素氮分別上升至161 mmol/L和8.1 mmol/L，遵醫(yī)囑予間斷利尿治療，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每小時(shí)尿量，了解血清尿素氮和肌酐的變化，經(jīng)處理后該患者腎功能于術(shù)后第4天恢復(fù)正常。

2.3.4 癌栓脫落致重要臟器栓塞 術(shù)中操作擠壓癌栓可能使其脫落隨血行栓塞心、腦、肺等，術(shù)后需密切觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸頻率和深度、肢體活動(dòng)以及末梢動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、功能障礙、意識(shí)不清、胸悶、氣短等，應(yīng)考慮肺或腦栓塞的可能。本組患者無(wú)此并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，保持大便通暢，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，戒煙限酒，保持樂(lè)觀心情，禁用有腎毒性的藥物。定期復(fù)診，接受免疫治療，進(jìn)行腎功能、血液腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)及影像學(xué)檢查，有異常時(shí)隨時(shí)就診。

3 小結(jié)

體外循環(huán)下腎癌伴IV級(jí)下腔靜脈癌栓手術(shù)操作復(fù)雜，需與心胸外科、血管外科等多科室聯(lián)合協(xié)作完成，這也給護(hù)理提出了更高要求。因此，護(hù)士術(shù)前必須針對(duì)患者的個(gè)體差異制定詳細(xì)的跨專(zhuān)科護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，協(xié)助患者作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和電解質(zhì)變化，做好呼吸道和管路護(hù)理，維持正常體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，做好出院指導(dǎo)，其對(duì)提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者康復(fù)有重要作用。

〔1〕張勁，池一凡，祝海，等.Ⅳ型下腔靜脈腎癌癌栓的診治體會(huì)［J］.中國(guó)癌癥雜志，2008，18(11):876-878

〔2〕張鐵松，張倩.循證護(hù)理在體外循環(huán)術(shù)后氣管插管患者呼吸道管理中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2007，2(6):499

〔3〕張春玲，李毅.手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策［J］.天津護(hù)理，2010，18(3):173-175