李詠梅

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

導(dǎo)管消融治療房顫，其效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療，已成為治療房顫的主要治療方法，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于其他心律失常，部分并發(fā)癥也成為房顫導(dǎo)管消融所特有，其中心包填塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生率為0.6%〔1〕。心包填塞重在及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，這就要求手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者的術(shù)中情況，一旦發(fā)生異常立即查找原因及時處理。2010年2月4日我院1例導(dǎo)管消融治療房顫術(shù)中發(fā)生心包填塞，經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男性，73歲，因間斷心悸，心前區(qū)不適5年，加重半年。入院查體:BP180/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），HR70 次/分，律齊，心音正常，無雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢水腫（+），心電圖為房顫，診斷為心律失常陣發(fā)房顫。心功能Ⅱ級，患者既往有冠心病，原發(fā)性高血壓3級，PCI術(shù)后，4個月前行射頻消融術(shù)。術(shù)后患者心悸癥狀發(fā)作頻繁，應(yīng)用藥物治療效果差，準(zhǔn)備行再次房顫射頻消融術(shù)治療。在手術(shù)過程中，患者發(fā)生心包填塞，經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)，患者轉(zhuǎn)危為安。

2 搶救經(jīng)過

在手術(shù)進(jìn)行中，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，面色蒼白、出汗、意識模糊癥狀，醫(yī)生立即透視發(fā)現(xiàn)心影擴(kuò)大，心臟搏動減弱，此時監(jiān)測血壓下降為80/50 mmHg，示波觀察為交界心律，心率為46次/分，血氧飽和度為70%，醫(yī)生立即在透視下行心包穿刺術(shù)，與此同時遵醫(yī)囑立即給予快速靜滴20 mg%多巴胺、靜脈推注多巴胺5 mg、靜脈莫菲氏管入阿托品1 mg、地塞米松10 mg，快速補(bǔ)液5%葡萄糖鹽水，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min調(diào)至5 L/min，同時給予面罩給氧。隨后迅速引流出血性液體約200 mL，此時患者血壓恢復(fù)至110/80 mmHg，保留豬尾管，然后醫(yī)生插入臨時起搏器，調(diào)至60次/分。其間患者血壓不穩(wěn)定，將多巴胺液體改為40 mg%，行超聲心動圖檢查，證實(shí)為心包填塞，遵醫(yī)囑給予靜脈莫菲氏管入魚精蛋白50 mg。然后先后抽吸出血性液體約300 mL，并通過輸血器將自體血回輸。心包穿刺10 min后患者意識清楚，四肢皮溫較前好轉(zhuǎn)，有汗，繼續(xù)改為20 mg%多巴胺6滴/分維持靜脈通路。經(jīng)120 min救治后，患者心率為96次/分，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度85%，行超聲心動圖檢查，心包積液明顯減少，引流出血性液體總約1000 mL，病情穩(wěn)定后，留置引流管和臨時起搏器，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室。

3 護(hù)理體會

房顫射頻消融術(shù)是心臟介入治療中最復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)器械多，過程復(fù)雜，左房的操作相對危險(xiǎn)性高，術(shù)中需嚴(yán)格抗凝監(jiān)測，又由于左心系統(tǒng)壓力高易造成急性心包填塞，一旦發(fā)生出血并發(fā)癥，危及患者生命，搶救配合需做好以下工作。

3.1 嚴(yán)密觀察和監(jiān)測患者生命體征 重視患者心率/律、血壓、血氧飽和度、意識等變化。此患者心率先慢后逐漸增快，可達(dá)104次/分，血壓下降最低達(dá)70/50 mmHg，伴隨意識模糊、呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)等癥狀出現(xiàn)，首先考慮急性心包填塞等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并通過透視觀察心臟搏動明顯減弱，出現(xiàn)透亮帶時，及時與醫(yī)生溝通進(jìn)行搶救。

3.2 高流量吸氧 將氧流量3 L/min調(diào)至5 L/min，同時給予面罩給氧，增加氧濃度，提高患者血氧飽和度，緩解缺氧癥狀。

3.3 心包穿刺引流 患者確診為急性心包填塞后，立即配合醫(yī)生在胸骨劍突與左肋弓緣相交的夾角處行心包穿刺，穿刺成功后迅速抽取心包積血，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，連接引流管和引流袋，引流袋放置低于心臟位置，故將引流袋固定在手術(shù)臺左側(cè)下面，保持引流管通暢，勿折曲。引流期間觀察患者生命體征和指征，有所改善。同時做好備血、輸血及急性外科手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。心包穿刺抽血解除心臟壓力，是急性心包填塞搶救成功的關(guān)鍵。

3.4 自體血回輸 導(dǎo)管室備輸血器，由于術(shù)中患者給予大量抗凝藥物，發(fā)生心包填塞，出血量較多而且快，往往來不及合血，所以，血液自體回輸是救治有效的方法。但血液自體回輸面臨血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，所以，使用輸血器進(jìn)行血液過濾回輸可最大限度地減少血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，此例患者使用輸血器進(jìn)行自體血急救回輸，在成功地?fù)尵攘嘶颊叩耐瑫r也避免了栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。回輸過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。

3.5 注意安全 由于手術(shù)床窄，因患者意識模糊惡心、嘔吐、煩躁不安等因素，要加強(qiáng)措施防護(hù)，防止患者跌床?；颊邍I吐時將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔嘔吐物，以防窒息。

3.6 心理護(hù)理 術(shù)前宣教告訴患者可能發(fā)生的并發(fā)癥并鼓勵患者術(shù)中有不適及時訴說。在患者意識恢復(fù)后隨時與之交流，消除患者恐懼心理并及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的主訴，給予心理支持，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合搶救。

〔1〕Bertaglia E，Zoppo F，Tondo C，et al.Early complications of pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation:A multicenter prospective registry on procedural safety［J］.Heart Rhythm，2007，4:1265-1271