胡洪義 方黎 陳澗波 喬國(guó)梁 郭斂容 聶國(guó)輝

1 北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻咽喉科(深圳 518036)； 2 深圳市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

慢性中耳炎(chronic otitis media)和膽脂瘤中耳炎(otitis media with cholesteatoma)引起反復(fù)耳流膿和聽力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能引起嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。中耳炎的手術(shù)目的是清除病變和重建聽力，其中開放式鼓室成形術(shù)是治療較嚴(yán)重的慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤中耳炎的主要術(shù)式。近年來，隨著聽力重建所采用的聽骨贗復(fù)物如鈦鋼人工聽骨制作技術(shù)的改進(jìn)，其機(jī)械特征明顯改善[1]，并由于其纖細(xì)、輕巧，生物相容性佳，臨床應(yīng)用日漸廣泛。2008年1月～2010年12月在開放式鼓室成形術(shù)中均采用鈦人工聽骨對(duì)患者進(jìn)行聽力重建，其中41例(耳)臨床資料完整，現(xiàn)對(duì)其近期治療效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2010年12月北京大學(xué)深圳醫(yī)院耳鼻咽喉科對(duì)慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤中耳炎患者實(shí)施開放式鼓室成形術(shù)，術(shù)中均采用鈦人工聽骨進(jìn)行聽力重建，41例(41耳)資料完整的患者中男22例，女19例，平均年齡33.3±9.1歲(19～54歲)，平均病程9.7±5.4年(3～25年)。41例(41耳)中，慢性化膿性中耳炎14耳，膽脂瘤中耳炎27耳，術(shù)前0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾約為56.32±6.53 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為30.01±6.11 dB。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下施行一期開放式鼓室成形術(shù)，術(shù)中采用耳后切口，開放乳突前取顳肌筋膜以供成形鼓膜，并收取健康骨粉以備減容乳突術(shù)腔。手術(shù)顯微鏡下乳突輪廓化，清除膽脂瘤和肉芽等病變組織，探查咽鼓管通暢和兩窗活動(dòng)良好，31例鐙骨完整者使用鈦部分聽骨贗復(fù)物(PORP，德國(guó)科思公司KURZ鼓室成形假體)重建聽骨鏈，10例鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺如者采用鈦全部聽骨贗復(fù)物(TORP)重建聽骨鏈，人工聽骨與鼓膜間均墊厚度0.5 mm軟骨片；所有病例同時(shí)行耳甲腔成形。術(shù)后抗炎治療7天，14天取出術(shù)腔填塞的碘仿紗條，術(shù)后1～6、12、24、36個(gè)月定期隨訪，記錄術(shù)后6個(gè)月復(fù)查的純音聽閾(因隨訪超過12個(gè)月的病例數(shù)少)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 以語言頻率0.5、1、2、4 Hz氣導(dǎo)平均聽閾和氣骨導(dǎo)差的均數(shù)評(píng)估聽力水平。以氣骨導(dǎo)差<20 dB為聽力重建成功，比較手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月聽力情況及聽力重建成功率，以此評(píng)價(jià)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)前后聽力水平比較采用成組資料T檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例(41耳)在術(shù)后2～3個(gè)月均獲得干耳。術(shù)后1個(gè)月40耳的鼓膜愈合良好；1例置入TORP的患者鼓膜殘存穿孔，聽力無明顯提高，術(shù)后4個(gè)月再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)假體移位與鐙骨底板不連接，復(fù)位并重新修補(bǔ)鼓膜，鼓膜完全愈合且聽力明顯改善。術(shù)后第6個(gè)月41耳平均氣導(dǎo)聽閾為41.28±7.62 dB HL，較術(shù)前降低15.04 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.29，P<0.05)；術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差為15.47±5.41 dB，較術(shù)前縮小14.54 dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.86，P<0.05)。41耳中術(shù)后ABG<20 dB者34耳(82.93%，34/41)，ABG≥20 dB者7耳(7/41，17.1%)。隨訪6～36個(gè)月，所有病例無人工聽骨脫出，聽力結(jié)果穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)。

3 討論

自從Wullstein 1951年首次提出鼓室成形術(shù)的概念及分型后，中耳炎手術(shù)得到了迅速的發(fā)展。其中開放式鼓室成形術(shù)因手術(shù)野寬敞，便于徹底清除病灶，開放全部病變氣房，將骨性外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁切除，使乳突輪廓化后，乳突腔向外耳道開放，并在此基礎(chǔ)上，保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)，進(jìn)行聽骨鏈重建和鼓膜修補(bǔ)，在可能的范圍內(nèi)恢復(fù)聽力，是目前臨床應(yīng)用最廣的鼓室成形術(shù)。目前聽骨鏈重建材料主要分為自體材料、人工材料兩大類，其中自體材料包括殘余聽骨、皮質(zhì)骨和軟骨；應(yīng)用較為普遍的人工材料則包括多孔高分子聚乙烯、生物陶瓷和鈦金屬三種。采用自體骨重建聽骨鏈雖然經(jīng)濟(jì)、方便，具有較好的生物相容性及聲波傳導(dǎo)功能，術(shù)后排斥反應(yīng)低[2]，但是存在塑形不標(biāo)準(zhǔn)、不易固定的缺點(diǎn)，而且自體聽骨表面可能殘留微小病灶，易造成術(shù)后病變復(fù)發(fā)。此外，使用自體聽骨或自體皮質(zhì)骨可能發(fā)生骨質(zhì)融合，使得約半數(shù)以上的患者在術(shù)后5～7年后聽力逐漸下降，遠(yuǎn)期效果差；而自體軟骨由于材質(zhì)軟易變形，致聲導(dǎo)性能降低，并且較易發(fā)生粘連，近年臨床應(yīng)用逐漸減少。多孔高分子聚乙烯人工聽骨質(zhì)量輕，易于塑形和修建，且自身組織細(xì)胞可以長(zhǎng)入高密度聚乙烯海綿的間隙，聽力改善效果較好[3，4]；但這種聽骨材料術(shù)后排斥反應(yīng)較高，細(xì)孔中可能有細(xì)菌存在，可能引起中耳組織壞死，使其臨床應(yīng)用受到限制[1]。

鈦聽骨具有生物相容性和組織親合性佳、重量輕、可塑性強(qiáng)、有一定的韌性、聲導(dǎo)性能佳、連接穩(wěn)定性較好不易脫位的特點(diǎn)。本組41例中，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾降低15.04 dB，術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前平均縮小14.54 dB，聽力重建成功的總有效率約為82.93%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[3]，說明鈦聽骨具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值；而且與其他人工材料相比，脫出率更低[5]，Ceccato等[6]報(bào)道鈦聽骨的脫出率為4%。本研究在術(shù)中采用耳廓薄片軟骨放置于人工聽骨板面與鼓膜之間，以防止鼓膜壓迫性壞死、穿孔及人工聽骨排出；隨訪6～36月，未見鈦聽骨脫出，說明在聽骨假體與鼓膜之間放置軟骨片能夠很好地克服鈦聽骨脫出的缺陷。

本組病例中有7耳術(shù)后氣骨導(dǎo)差大于20 dB或聽力無明顯改善，其中6耳為TORP置入，1例為PORP置入病例。可能的原因?yàn)椋篢ORP假體支撐桿細(xì)小，與鐙骨底板間穩(wěn)定性較差，易移位或傾倒，導(dǎo)致假體與鐙骨底板連接中斷，或假體偏斜與鼓室壁粘連，導(dǎo)致聽骨鏈活動(dòng)受限等，因此在進(jìn)行TORP置入時(shí)應(yīng)注意對(duì)聽骨假體的固定，提高手術(shù)技巧。

1 余力生.聽骨鏈重建材料的歷史與現(xiàn)狀[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2008，6：362.

2 陳文文，鄧亞新，童軍，等.自體臼槍柱狀聽骨的聽力療效觀察[J].中華耳科學(xué)雜志，2004，2：97.

3 陳陽，韓宇，盧連軍，等.60例不同材料聽骨鏈重建的對(duì)比分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志,2010,8:240.

4 楊仕明，宇雅蘋，韓東一，等.人工聽骨在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華耳科學(xué)雜志,2007，5：141.

5 張治華，黃琦，汪照炎，等.開放式鼓室成形術(shù)中聽骨鏈重建效果及其影響因素[J]. 中華耳科學(xué)雜志,2010,8:244.

6 Ceccato SB，Maunsell R，Morata GC，et al. Comparative results of type II ossiculoplasty：incus transposition versus titanium PORP(Kurz)[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol(Bord)，2005，126：175.