麻醉對患者術(shù)后早期記憶功能的影響及相關(guān)性分析

武建華 姚美 陳長香 張新華

手術(shù)后認知功能障礙(POCD)廣義上說是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙?？蓪е驴祻脱舆t、并發(fā)癥增多，嚴重影響患者的術(shù)后恢復和日常生活能力。有研究顯示，術(shù)后發(fā)生POCD的患者在術(shù)后第1年的病死率增加［1］。本研究旨在調(diào)查術(shù)后早期患者記憶功能障礙的發(fā)生情況，探討不同麻醉方式對患者早期記憶功能的影響，指導臨床，為手術(shù)患者實施早期的干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1至4月外科擇期手術(shù)患者233例，男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲;局麻41例，靜脈麻醉53例，腰麻45例，硬膜外麻醉38例，靜吸復合麻醉56例;麻醉時間30～290 min;手術(shù)時間30～260 min。甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例。ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前RBMT-Ⅱ評分正常者。排除標準:嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴重的心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，術(shù)中持續(xù)低血壓超過10 min，甲亢手術(shù)者，術(shù)前記憶障礙者。且經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均未用術(shù)前藥，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、ECG、BP、MAP。局部麻醉:給予0.5%利多卡因。靜脈麻醉:給予咪唑安定0.02～0.06 mg/kg，緩慢靜注，注速1 mg/30 s，然后給異丙酚1～1.5 mg/kg，作為首量，術(shù)中根據(jù)需要分次注射異丙酚。腰麻:給予10%葡萄糖液1 ml+ 0.75%左旋布比卡因液2 ml。硬膜外麻醉:注入2%利多卡因5 ml，觀察5 min有無全脊麻征象，無全脊麻注入1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液5 ml，5 min后生命體征平穩(wěn)再給予混合液8 ml。靜吸復合全麻:麻醉誘導:靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、樂維靜1～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg。麻醉誘導氣管插管、呼吸機控制呼吸，氣管插管后監(jiān)測PETCO2，麻醉維持:1.5～2.5%七氟醚、瑞芬太尼 0.15～0.2 μg·kg-1·min-1、維庫溴銨 1～2 μg·kg-1·min-1。術(shù)中BIS 40～60，PETCO235～45 SPO2＞ 95%。術(shù)畢前30 min停用肌松，5 min停用吸入，待縫完最后一針停用瑞芬太尼。術(shù)后24h內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛泵藥物為分舒芬太尼150 μg+托烷司瓊2 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，4 ml/h的速度泵入。不同麻醉患者年齡、性別比、身高、體重、文化程度、職業(yè)、HR、SpO2、ECG、BP、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血液動力學穩(wěn)定。

1.3 記憶評測方法 采用英國Rivermead康復中心設(shè)計的Rivermead行為記憶測驗第 2版(the Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition，RBMTⅡ)，經(jīng)研究證實，有較好的信度(0.70～0.94)效度，并且具高度的靈敏度(87.5%)，作為記憶障礙的神經(jīng)心理測評工具的中文版進行測試［2，3］。在術(shù)前1 d、術(shù)后24 h后由一名麻醉師對患者進行記憶測試。RBMT-Ⅱ擁有4個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本A、B、C、D，本研究術(shù)前采用A版本，術(shù)后第1天采用B版本，避免學習效應。RBMTⅡ包括13個項目，分17個步驟相互穿插評定，內(nèi)容包括記姓和名，記所藏物品，記約定，圖片再認，故事即時回憶，故事延遲回憶，臉部再認，路線即時回憶，信件即時、延遲回憶，定向，日期，路線延遲回憶。每項由初步積分換算成標準分(0，1，2分)，2分為滿分，1分為較差，0分為差，其中定向，日期合為一項，共12項滿分為24分。總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙［4］。測試環(huán)境安靜，RBMTⅡ評分量表由專人使用，嚴格遵守指導語，盡量減少測量誤差。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉后患者記憶功能障礙的發(fā)生情況 233例麻醉后被測患者中，無記憶障礙者130例(55.79%)，輕度記憶障礙者62例(26.60%)，中度記憶障礙者39例(16.74%)，重度記憶障礙者2例(0.86%)，存在記憶障礙者133例(44.21%)。

2.2 麻醉方式與RBMTⅡ單項初評分及總標準分的相關(guān)性分析 不同麻醉方式對RBMTⅡ各項評分的影響，在記姓名、預約回憶、圖片回憶、故事(即刻)、故事(延遲)、面部再認、日期方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

2.3 麻醉后記憶障礙的影響因素分析 術(shù)后記憶障礙與麻醉方式、麻醉時間、手術(shù)時間相關(guān)，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，與手術(shù)體位無關(guān)，無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 麻醉方式與RBMTⅡ單項初評分及總標準分的相關(guān)性分析 分，±s

表1 麻醉方式與RBMTⅡ單項初評分及總標準分的相關(guān)性分析 分，±s

項目麻醉方式局麻 靜脈麻醉 腰麻 硬膜外麻醉 全麻 F值 P值記姓名 2.00±0.000 1.93±0.385 1.64±0.770 2.00±0.001.13±1.025 3.716 0.007被藏物品 3.93±0.267 3.67±0.516 3.75±.577 3.75±0.500 3.36±1.306 1.708 0.153預約回憶 1.96±0.338 1.67±0.516 1.81±0.430 1.50±0.577 1.380±.806 4.228 0.003圖片回憶 9.81±0.403 9.48±.818 9.19±0.483 9.50±0.557 8.83±1.329 2.860 0.026故事(即刻) 7.30±3.717 4.08±1.686 4.50±3.421 6.38±3.816 3.95±2.493 6.838 0.000故事(延遲) 5.94±2.651 3.67±1.366 3.56±2.651 4.50±3.028 3.27±.245 6.369 0.000面部再認 4.40±0.982 4.50±0.548 4.31±0.739 4.00±1.414 3.30±1.353 5.728 0.000路線(即刻) 11.00±0.000 11.00±0.00 11.00±0.000 11.00±0.000 10.93±0.585 0.177 0.950路線(延遲) 11.00±0.000 11.00±0.00 11.00±0.000 11.00±0.000 10.93±0.585 0.177 0.950信息(即刻) 3.00±.000 3.00±0.00 2.97±0.234 3.00±0.000 2.94±0.250 0.284 0.888信息(延遲) 3.00±0.000 3.00±0.00 3.00±0.000 2.81±0.720 2.75±0.500 0.913 0.459定向 8.67±0.516 8.26±0.447 8.31±1.078 8.50±0.577 8.23±0.936 0.440 0.779日期 1.00±0.000 0.96±0.192 0.82±0.385 0.75±0.500 0.50±0.516 4.434 0.002標準分 19.89±1.086 18.67±2.875 18.06±3.750 19.00±3.916 17.89±3.985 1.695 0.156

表2 術(shù)后記憶障礙的相關(guān)因素分析 例

3 討論

目前國內(nèi)外學者對POCD的發(fā)生率報道不一，Terri等［1］研究發(fā)現(xiàn)18～39歲手術(shù)后患者出院時POCD的發(fā)生率為30%～41%，青年組(36.6%)、中年組(30.4%)、老年組(41.4%)。結(jié)果顯示，麻醉后第1天記憶障礙的發(fā)生率為44.21%，與Gaudet［5］等研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架置入術(shù)后第1天認知障礙的發(fā)生率為41% 的報道結(jié)果相近。但顯著高于郝潔［6］對青年全麻手術(shù)術(shù)后第1天發(fā)生率5%的報道?？赡芘c樣本量、測試工具的不同有關(guān)。結(jié)果還顯示:不同麻醉方式在記姓名、預約、圖片回憶、故事(即刻)、故事(延遲)、面部再認、日期等項有差異，全麻者評分較低(P＜0.05或＜0.01)。對患者記憶功能影響依次為:靜吸復合全麻＞全憑靜脈麻醉＞腰麻＞硬膜外麻醉＞局麻。表明麻醉藥物的應用是影響患者術(shù)后記憶障礙的重要原因。手術(shù)或麻醉會造成患者記憶功能一過性受損。手術(shù)會導致腦組織供血減少，影響了與記憶相關(guān)的突觸聯(lián)系通路，造成認知功能減退［7］。同時許多麻醉藥物可通過對多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的影響，調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸傳遞的可塑性的改變，對學習記憶產(chǎn)生影響［8］。

此外術(shù)后記憶障礙與麻醉時間、手術(shù)時間長短有關(guān)。手術(shù)后POCD的發(fā)生可能與全麻藥物對腦組織興奮性氨基酸(EAA)的影響有關(guān)，EAA尤其是谷氨酸及NMDA與學習、記憶和多種急性和慢性腦損傷的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)［9，10］。全麻藥物清除后，腦組織仍存在形態(tài)學和功能上的改變，據(jù)此推測麻醉藥物可能對神經(jīng)細胞學習和記憶有關(guān)的生化級聯(lián)反應產(chǎn)生了長期的影響［11］。

綜上所述，醫(yī)務人員應加強對患者圍手術(shù)期記憶功能的關(guān)注，查找影響麻醉手術(shù)后記憶功能的相關(guān)因素，對患者長期的記憶功能進行跟蹤分析，還有待進一步研究。

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