應(yīng)錦河，鄭榮宗，吳建平

（麗水市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，浙江 麗水 323000）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折多見于骺板未閉合的兒童患者。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及內(nèi)固定已成為臨床治療該類損傷的有效方法。我們于2006年3月至2010年9月對(duì)本院骺板未閉合的12例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者實(shí)施了愛昔邦線捆綁復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，經(jīng)1年以上隨訪證實(shí)其療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組12例，其中男9例，女3例，年齡8～14歲，平均11.7歲。車禍傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷2例。隨訪時(shí)間1～5.5年，平均2.6年。本組病例的入選標(biāo)準(zhǔn)是Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類屬于II型、III型、IV型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)是Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類屬于I型的患者、不能耐受手術(shù)及伴有膝關(guān)節(jié)周圍感染的患者。依據(jù)術(shù)前X線攝片及CT掃描后的Meyers-Mckeever-Zaricnyj分類，本組II型2例，III型8例，IV型2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：患者全麻后仰臥于手術(shù)臺(tái)，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路，鏡下常規(guī)清理骨折端，解除軟組織嵌頓后，將脛骨骨床挖深約2 mm，復(fù)位骨折塊，助手用探子臨時(shí)按壓固定。再將鏡頭從髕骨正中入路插入，首先將一個(gè)頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針套管從前外側(cè)入路插入，從ACL的外側(cè)，經(jīng)ACL的后側(cè)繞到ACL的內(nèi)后關(guān)節(jié)間隙。通過(guò)硬膜外穿刺針套管將一根金屬導(dǎo)線從ACL的內(nèi)后關(guān)節(jié)間隙穿出，再次從前外側(cè)入口處拉出。利用該導(dǎo)線，將兩根愛昔邦線倒入。而后將固定線兩端在關(guān)節(jié)外打半個(gè)結(jié)，利用推結(jié)器將結(jié)推入關(guān)節(jié)。通過(guò)該方法將固定線結(jié)系扎在ACL前方、撕脫骨塊上方。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一1.0 cm縱形切口，在前叉定位器下從切口上端與ACL前內(nèi)側(cè)鉆一直徑1.5 mm的骨通道，切口下端與ACL前外側(cè)鉆一直徑1.5 mm的骨通道。分別用細(xì)鋼絲引出雙股愛昔邦線的二頭，拉緊線的二頭，鏡下看骨塊復(fù)位后打結(jié)固定。打結(jié)后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)（0°～90°）看骨折塊的穩(wěn)定性。常規(guī)行C臂X線透視以確認(rèn)骨折復(fù)位是否滿意。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后即刻伸膝位石膏外固定，麻醉消失后開始傷肢直腿抬高訓(xùn)練，傷膝局部間斷冰敷72 h。術(shù)后1周開始在膝關(guān)節(jié)支具下開始床旁屈膝練習(xí)（每天2次，每次30 min），并可扶雙拐平地在支具鎖定于0°位部分負(fù)重行走，要求于術(shù)后4周傷膝活動(dòng)度達(dá)到120°-0°-0°，術(shù)后8周拆除支具。

1.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 全部患者術(shù)后常規(guī)攝正側(cè)位X線平片以判定骨折愈合情況。隨訪達(dá)1年的患者采用膝關(guān)節(jié)Lysholm和Tegner評(píng)分以評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后傷膝功能，臨床查體結(jié)合正側(cè)位攝片檢查有無(wú)肢體短縮、成角畸形和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示。術(shù)前、術(shù)后Lysholm評(píng)分及Tegner評(píng)分行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：合并內(nèi)側(cè)半月板后角與體部交界的非血供區(qū)橫裂2例，外側(cè)半月板體部非血供區(qū)橫裂1例（上述病例均同期在關(guān)節(jié)鏡下施行了半月板部分切除成形術(shù)）；8例因半月板前角及膝橫韌帶部分嵌入骨折端，導(dǎo)致上翹的骨折片不能通過(guò)伸膝而自動(dòng)復(fù)位；全部患者麻醉下的Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性。愛昔邦線打結(jié)后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)（0°～90°），未見骨折塊有移位。本組手術(shù)時(shí)間為58～76 min，平均（65±11）min。術(shù)后1年均經(jīng)X線攝片證實(shí)骨折愈合滿意。全部患者均未發(fā)生傷肢肢體短縮或成角畸形，亦無(wú)傷膝不穩(wěn)的主訴，Lachman試驗(yàn)均陰性，但有1例患者術(shù)后遺留膝關(guān)節(jié)10°伸直障礙，有1例膝關(guān)節(jié)屈曲僅達(dá)90°，均在術(shù)后3個(gè)月在基礎(chǔ)麻醉下予以手法松解后好轉(zhuǎn)。術(shù)前Lysholm評(píng)分16～46（26.12±19.88）分，術(shù)后1年為97～100（98.4±2.1）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)前Tegner評(píng)分3～5（4.21±1.4）分，術(shù)后1年7～9（8.35±1.4）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后1年以上的隨訪病例，其Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分與術(shù)后1年時(shí)比未見提高。

3 討論

未成年人ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折保守治療復(fù)位不佳的原因包括以下幾個(gè)方面：①撕脫骨塊掀起后無(wú)復(fù)位應(yīng)力。②不平整的撕脫骨塊稍有錯(cuò)位后，與其骨床不匹配，難以“落戶”。③骨塊與骨床之間有膝橫韌帶或髕下脂肪墊嵌夾。④骨折塊與骨床間凝血塊或粉碎骨塊嵌夾。⑤骨塊與骨床之間有半月板嵌夾。本組12例中有8例術(shù)中證實(shí)是由于半月板前角及膝橫韌帶部分嵌入骨折端，導(dǎo)致上翹的骨折片不能通過(guò)伸膝而自動(dòng)復(fù)位。Hunter等[1]也報(bào)道在其17例未成年ACL止點(diǎn)骨折病例中，術(shù)中證實(shí)半月板前角及膝橫韌帶部分嵌入骨折端的有10例。

未成年人ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定方式有可吸收線、不可吸收線、克氏針、可吸收螺釘、金屬螺釘?shù)?。Mahar等[2]認(rèn)為，沒有哪種內(nèi)固定在生物力學(xué)上有特殊的優(yōu)勢(shì)，外科醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷和喜好加以選擇。我們所采用的愛昔邦線是一種抗拉性能強(qiáng)的不可吸收線，雙股固定有防線結(jié)滑脫、增強(qiáng)抗拉性能等優(yōu)點(diǎn)。我們?cè)谛g(shù)中愛昔邦線打結(jié)后關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)（0°～90°）未見骨折塊有移位也證實(shí)了愛昔邦線捆綁固定可有效維持復(fù)位。

對(duì)該類患者，臨床上應(yīng)當(dāng)采取一些方法[3]來(lái)避免可能發(fā)生的骺板阻滯：①采用多根固定線固定，用固定線盡可能填充隧道。②采用更細(xì)的骨隧道。用直徑2.5 mm及以下的克氏針定位后，直接將克氏針拔出后形成隧道，而后用鋼絲套來(lái)拉出固定線。③無(wú)隧道方法。固定線在ACL前方交叉或者扎系后，從脛骨前方貼髕腱二側(cè)緣拉出。脛骨結(jié)節(jié)骺板的遠(yuǎn)側(cè)鉆一骨洞，拉緊固定線固定。本組均采用1.5 mm直徑的克氏針鉆隧道，再用細(xì)鋼絲套來(lái)導(dǎo)出固定線雙股愛昔邦線，此操作均一次成功。本組經(jīng)最長(zhǎng)5.5年，平均2.6年的隨訪未見有傷肢短縮或成角畸形的發(fā)生。

Vander等[4]報(bào)道，在其隨訪的32例未成年人ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者中經(jīng)內(nèi)固定術(shù)后有24例存在膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，后經(jīng)麻醉下手法松解的24例患者中有19例恢復(fù)到正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Sharma等[5]認(rèn)為未成年人ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折術(shù)后應(yīng)在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下早期功能鍛煉。我們的12例患者中術(shù)后均給予膝關(guān)節(jié)支具下早期功能鍛煉，但其中2例患者在佩戴支具2周后自行放棄支具保護(hù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其中1例患者術(shù)后遺留膝關(guān)節(jié)10°伸直障礙，另1例膝關(guān)節(jié)屈曲僅達(dá)90°，均在基礎(chǔ)麻醉下予以手法松解后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，未成年人的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折采用關(guān)節(jié)鏡下愛昔邦線捆綁復(fù)位內(nèi)固定是一種微創(chuàng)、可靠的治療方法。但該組病例平均隨訪時(shí)間尚短，愛昔邦線穿過(guò)骨骺是否會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步觀察。

[1] Hunter RE,Willis JA.Arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence: technique and outcome[J].Arthroscopy,2004,20(2):113-121.

[2] Mahar AT,Duncan D,Oka R,et al.Biomechanical comparison of four different fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures[J].J Pediatr Orthop,2008,28(2):159-162.

[3] 趙金鐘.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007:72-73.

[4] Vander Have KL,Ganley TJ,Kocher MS,et al. Arthrofibrosis after surgical fixation of tibial eminence fractures in children and adolescents[J].Am J Sports Med,2010,38(2):298-301.

[5] Sharma A,Lakshmanan P,Peehal J,et al. An analysis of different types of surgical fixation for avulsion fractures of the anterior tibial spine[J].Acta Orthop Belg,2008,74(1):90-97.