楊玉玲，張巧萍，李平，木冬妹，張美芬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者的重要治療措施。重型顱腦損傷患者常存在不同程度的胃腸功能障礙，尤其是合并腹部損傷、既往有腹部手術(shù)史或伴有糖尿病的情況下?？沙霈F(xiàn)胃癱。對(duì)此類患者行空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療已在臨床受到廣泛肯定。鼻腸管的留置是營(yíng)養(yǎng)支持的首要環(huán)節(jié)，臨床的置管方法多種多樣，我科從2010年3月至2011年9月對(duì)合并胃癱的9例重度顱腦損傷患者采用主動(dòng)置管法留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，其中男6例，女3例，年齡24～75歲，平均（42±14.8）歲。格拉斯哥（GCS）評(píng)分（6±1.4）分。彌漫性軸索損傷2例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷3例，硬膜外血腫伴腦疝4例。其中伴脾切除術(shù)1例，既往行胃部分切除術(shù)2例，糖尿病3例。9例患者均符合以下條件：胃部X線造影檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻；每天胃液引流量＞600～800 mL，持續(xù)超過6 d；無(wú)明顯水、電解質(zhì)紊亂，無(wú)酸堿平衡失調(diào)；近期未使用影響胃動(dòng)力的藥物。所有患者置管前無(wú)食管胃底靜脈曲張、食管出血、腸梗阻、腸道吸收障礙等。

1.2 材料 選用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的CH10復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，此管為完全不透光的聚氨酯管，X線下可見。長(zhǎng)度145 cm，頭部有4個(gè)側(cè)孔，距管道前端約23 cm處形成直徑約3 cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，具有記憶功能。

1.3 置管方法 選擇從事臨床護(hù)理工作5年以上，具有豐富胃腸置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士執(zhí)行此項(xiàng)操作。在置管前充分引流胃液后，拔除胃腸減壓管，清除患者氣管及口、鼻腔內(nèi)分泌物。所有患者在操作前30 min予甲氧氯普胺針10 mg肌注。具體置管步驟如下：第一步：患者取仰臥位，抬高床頭30°，在鼻腸管內(nèi)注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道，使管端螺旋型圓環(huán)消失，鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，確定置管長(zhǎng)度（耳垂-鼻尖-胸骨劍突的距離），一般約為45～55 cm，管端用0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)滑后，常規(guī)置管至預(yù)測(cè)的置管深度。通過抽取胃液測(cè)pH值，聽氣過水聲等方法確定管端在胃內(nèi)。第二步：將患者置右側(cè)斜坡臥位。操作者右手在距患者鼻孔5 cm左右處握鼻腸管，隨患者呼吸緩慢輕柔推進(jìn)，注意避免著力點(diǎn)至鼻孔段的管體明顯彎曲，此時(shí)應(yīng)感覺到有輕度摩擦阻力。如遇阻力明顯增加或突然消失，都應(yīng)退管至初始置管處重新進(jìn)管。若順利進(jìn)管超過75 cm，且感覺有輕微突破感時(shí)，則表明已經(jīng)通過幽門部，之后繼續(xù)輕柔進(jìn)管，如遇阻力明顯增大停止進(jìn)入。此時(shí)通過抽吸管腔液體測(cè)pH值法來(lái)判定鼻腸管位置。先經(jīng)導(dǎo)管注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，再注入20 mL空氣，停頓30 s后抽吸管腔。若未抽吸到液體，則判定為通過幽門，若抽吸到液體，則測(cè)定液體的pH值，pH＞5時(shí)判定為通過，pH≤5時(shí)，提示管端可能折返胃腔，應(yīng)退管至第一步置管長(zhǎng)度處重新進(jìn)管。確定管端通過幽門后，輕柔地將引導(dǎo)鋼絲取出，管道懸空10～15 cm固定于近耳垂部，做好標(biāo)記，結(jié)束置管。24 h后置管患者均進(jìn)行腹部X線攝片，確定管端位置，位于幽門后為置管成功，此時(shí)做好管道的鼻部固定。

1.4 觀察指標(biāo) 置管時(shí)間、置管深度、管端位置、置管過程有無(wú)置管并發(fā)癥等。

1.5 結(jié)果 本組患者置管時(shí)間為8～12 min，平均（10.2±1.5）min，置管深度84～95 cm，平均（91.5±3.4）cm。經(jīng)腹部X線攝片證實(shí)，管端位于幽門后8例（位于空腸上段6例，位于十二指腸降部2例），置管成功率為88.9%，1例置管失敗后，改由內(nèi)鏡輔助下送入空腸。全部患者無(wú)呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血或穿孔等置管并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

臨床營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀點(diǎn)已成為共識(shí)[1]。胃癱是一種胃腸動(dòng)力紊亂導(dǎo)致的功能性疾病，其確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，而重型顱腦損傷患者急性期常有植物神經(jīng)功能紊亂，特別是交感神經(jīng)興奮可影響胃腸蠕動(dòng)，表現(xiàn)為胃和近端十二指腸功能紊亂，出現(xiàn)胃潴留增加、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)及營(yíng)養(yǎng)液不耐受等癥狀。當(dāng)合并腹部損傷手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥特別是同時(shí)伴有糖尿病時(shí)患者可表現(xiàn)較為明顯的胃癱，此時(shí)胃的消化吸收功能基本停止。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端十二指腸、空腸與近端十二指腸、胃的神經(jīng)支配不同，其功能受影響相對(duì)較小，可利用十二指腸遠(yuǎn)端的腸道進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]，這對(duì)于胃癱患者的全身營(yíng)養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生，胃腸功能的恢復(fù)有著積極的意義[3]。利用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由于其在滿足患者的營(yíng)養(yǎng)供給前提下可維持腸道的屏障和提高免疫功能，又可有效降低反流和誤吸的發(fā)生率，在重型顱腦損傷合并胃癱患者中尤為適用。

目前臨床上鼻腸管的置管方法有很多種，其中X線透視下置管法及胃鏡下置管法的置管成功率較高，可達(dá)到85%～95%以上[4]，但這兩種置管方法往往需要運(yùn)送患者到特定的X線室或胃鏡室進(jìn)行，工作繁瑣，同時(shí)考慮到重型顱腦損傷患者的耐受性問題，此類操作風(fēng)險(xiǎn)較高，不宜使用。床邊B超引導(dǎo)下置管法置管成功率也較高，且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，但其需要特定的設(shè)備及技術(shù)，相關(guān)費(fèi)用也較高，從而影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的依從性。被動(dòng)等待法床邊放置螺旋型鼻腸管的方法最簡(jiǎn)單，安全、經(jīng)濟(jì)且容易掌握，臨床使用較為廣泛，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其置管成功率約為82.6%[5]。另有研究報(bào)道稱對(duì)于腦損傷患者螺旋型鼻腸管置入胃腔72 h后幽門通過率僅為68.7%[6]。本組病例重型顱腦損傷伴胃癱，胃腸蠕動(dòng)功能基本消失，置管成功率相對(duì)更低。也有報(bào)道稱采用螺旋推進(jìn)法、多導(dǎo)絲置管法、胃內(nèi)注氣置管法來(lái)提高盲插法的成功率，但對(duì)于胃癱患者多有不利，且技術(shù)要求較高，成功報(bào)道相對(duì)較少。

本組患者采用主動(dòng)式的鼻腸管置管法可有效避免以上各種不利情況，且便于操作。在臨床操作中，為提高置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者得到以下體會(huì)：①因此項(xiàng)操作需要實(shí)施者體會(huì)導(dǎo)管通過幽門時(shí)的突破感，需要患者安靜，若其躁動(dòng)不安，?？蓪?dǎo)致反復(fù)置管，延長(zhǎng)置管時(shí)間，增加不良刺激和并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，若患者躁動(dòng)不安可適當(dāng)使用對(duì)胃腸蠕動(dòng)功能影響較小的鎮(zhèn)靜劑。本組有1例躁動(dòng)患者在鎮(zhèn)靜下置管。②因患者合并胃癱，在操作前應(yīng)充分引流胃液，排空胃腔，減少置管的阻力和管道盤曲在胃內(nèi)的概率，縮短置管時(shí)間。③主動(dòng)置管法可能發(fā)生呼吸道置管或食管、十二指腸穿孔等并發(fā)癥。避免置管并發(fā)癥的關(guān)鍵是操作時(shí)應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，動(dòng)作宜輕柔，隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)慢慢“送管”，而不是主動(dòng)用力“插管”[7]，遇到阻力切忌不可盲目用力置管。本組有1例患者置管失敗，即是因操作中阻力較大為防止并發(fā)癥發(fā)生而中途放棄置管，后經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下置管成功。④在鼻腸管置管到位拔出導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作過于用力易導(dǎo)致導(dǎo)管前端移位，拔時(shí)應(yīng)順著管道方向，緩慢拉出。拔出前可用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，以激活Hydromer涂層，便于退導(dǎo)絲。如遇阻力過大，亦可使用液體石蠟油進(jìn)行潤(rùn)滑。⑤在操作最后，管道確定通過幽門后應(yīng)預(yù)留10～15 cm管道在外，此時(shí)使用促胃腸動(dòng)力的藥物如紅霉素、甲氧氯普胺針可提高鼻腸管空腸置管率。

綜上所述，采用主動(dòng)式鼻腸管置管法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)設(shè)備上的特殊要求，對(duì)患者侵襲性小，耐受性好，未見有呼吸道置管或消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，對(duì)于合并胃癱的重度顱腦損傷患者尤為適用，即使在一般的危重患者中也值得推廣。但此項(xiàng)操作對(duì)執(zhí)行者手法及手感要求較高，需要臨床經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)期積累。

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