朱維銘

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科 解放軍普通外科研究所(210002)

一、概述

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)雖然是內(nèi)科疾病，但由于慢性炎癥的反復(fù)發(fā)作，可能導(dǎo)致腸梗阻、內(nèi)/外瘺、穿孔或癌變，以及糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)依賴或治療無(wú)效等原因，患者常需接受手術(shù)治療，外科手術(shù)是IBD不可缺少的治療手段之一。有研究［1］結(jié)果表明，克羅恩病(Crohn’s disease，CD)患者1年、5年、10年和30年累計(jì)手術(shù)率分別為16.6%、35.4%、53%和94.5%。潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)的手術(shù)率近50年一直穩(wěn)定在30%左右［2］。手術(shù)是IBD治療的最后選擇方案，醫(yī)師和患者往往在藥物治療失敗甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)才考慮手術(shù)治療，但此時(shí)無(wú)論從患者的全身狀況、用藥史還是病情程度而言，均不是最理想的手術(shù)時(shí)機(jī)，這是妨礙外科醫(yī)師決定手術(shù)的最大障礙，亦是患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的主要原因。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此無(wú)論從內(nèi)科還是外科角度而言，手術(shù)時(shí)機(jī)決定了IBD治療的成?。?，4］。

不同時(shí)機(jī)進(jìn)行的IBD手術(shù)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者預(yù)后的影響差異較大。丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究［5］納入了2889例接受全結(jié)腸切除的IBD患者，其中1439例(50%)為急診手術(shù)，術(shù)后30 d UC患者死亡率為5.2%，CD患者為8.1%，而擇期手術(shù)的UC患者死亡率僅0.9%，CD患者為1.5%。表明IBD手術(shù)應(yīng)盡可能擇期進(jìn)行，避免急診手術(shù)。左蘆根等［6］的研究結(jié)果進(jìn)一步表明，CD手術(shù)在緩解期進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%，而活動(dòng)期手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)51.2%。

UC接受急診手術(shù)的主要原因?yàn)榧毙灾囟萓C(acute severe UC，ASUC)。GC是影響ASUC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的原因之一。GC顯著提高了ASUC的治療效果，但療效并不十分令人滿意。有研究［7］發(fā)現(xiàn)僅約57%的ASUC患者對(duì) GC治療有效。Molnár等［8］的研究中，183例ASUC患者接受靜脈GC治療后，110例治療有效，73例無(wú)效，共45例患者最終需接受手術(shù)治療，包括16例GC治療有效者。如GC治療未能使ASUC癥狀完全緩解，則1年的結(jié)腸切除率高達(dá)50%［9］。由此可見，對(duì)采用GC治療的ASUC患者，即使治療有效，部分患者仍需手術(shù)治療，如GC治療無(wú)效，手術(shù)的可能性更高。ASUC的嚴(yán)重程度亦與手術(shù)的可能性直接相關(guān)，如血便＞8次/d或CRP＞45 mg/L持續(xù)3 d，85%的ASUC患者需手術(shù)治療［10］。對(duì) CD 患者的研究［11］結(jié)果亦表明，潑尼松龍(1 mg·kg-1·d-1)治療活動(dòng)期CD患者7周，臨床緩解率可達(dá)92%，但其中僅29%的患者取得內(nèi)鏡緩解;使用1年后，僅1/3患者對(duì)GC治療依然有效，其余患者逐步發(fā)展為GC抵抗、GC依賴或GC無(wú)效。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)的影響因素

1.GC和免疫抑制劑:眾所周知，GC是手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)擇期手術(shù)的UC患者而言，術(shù)前使用中-高劑量GC(潑尼松龍≥20 mg)的時(shí)間超過2個(gè)月，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［12］;對(duì)ASUC患者而言，術(shù)前內(nèi)科治療時(shí)間是影響手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的因素，如術(shù)前使用GC＞8 d，全結(jié)腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%［13］。因此，在GC治療無(wú)效的情況下延長(zhǎng)其使用時(shí)間將會(huì)為手術(shù)帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)［14］，如此時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加［5］。

一旦足量GC治療達(dá)到5 d(國(guó)外共識(shí)建議3 d)且效果不佳，應(yīng)立即轉(zhuǎn)換治療思路，選擇“拯救”治療(rescue therapy或salvage therapy)或直接手術(shù)治療?！罢取敝委熥畛Ｓ玫乃幬餅榄h(huán)孢素A(CsA)和英夫利西單抗(IFX)。雖然“拯救”治療確實(shí)可使部分ASUC患者避免全結(jié)腸切除術(shù)，但其本身亦有一定的失敗率和死亡率，即使“拯救”治療成功，部分患者最終仍需接受手術(shù)治療［8，15］?！罢取敝委熓≡俳邮苁中g(shù)治療，其風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。一項(xiàng)Cleveland醫(yī)學(xué)中心的研究［16］結(jié)果表明，即使采用三期手術(shù)的方法縮小手術(shù)范圍和創(chuàng)傷程度，使用IFX進(jìn)行“拯救”治療的ASUC患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率仍為普通患者的3.5倍，敗血癥發(fā)生率高達(dá)13.8倍。Mayo Clinic的研究［17］亦發(fā)現(xiàn)，實(shí)施回腸貯袋肛管吻合術(shù)(IPAA)的UC患者如術(shù)前使用IFX，吻合口瘺和貯袋相關(guān)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。Schluender等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，雖然單獨(dú)使用IFX并未顯著提高難治性UC的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但聯(lián)合使用CsA和IFX卻顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，如何在手術(shù)與“拯救”治療之間進(jìn)行取舍，不但應(yīng)考慮拯救結(jié)腸以及避免手術(shù)，還需考慮“拯救”治療成功的可能性，更應(yīng)考慮爭(zhēng)取時(shí)間和拯救生命。在決定采取“拯救”治療前，不但應(yīng)考慮患者病情的嚴(yán)重程度和所剩的時(shí)間，還需保證“拯救”治療成功后有可靠的治療方案維持緩解，且病變結(jié)腸值得保留，才能采用“拯救”治療［19］。如“拯救”治療4～7 d未見效果，或ASUC病情非常嚴(yán)重，則接受手術(shù)的可能性極高，此時(shí)不應(yīng)再冒失敗的風(fēng)險(xiǎn)耽誤時(shí)間進(jìn)行希望不大的“拯救”治療，而應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)，立即手術(shù)［20］。對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的CD患者，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療而不是給予無(wú)效的藥物治療，能減少免疫抑制劑的使用率，并推遲術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間［21］。

2.營(yíng)養(yǎng)不良:IBD對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響包括:①腹痛、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀造成營(yíng)養(yǎng)攝入不足;②反復(fù)發(fā)熱、感染和消化道炎癥導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消耗和丟失的增加;③某些治療藥物不但導(dǎo)致食欲下降，而且影響蛋白質(zhì)合成，加劇分解代謝(如GC)。上述原因造成多數(shù)IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良，且CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于UC患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)70%，龔劍峰等［22］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需接受外科手術(shù)治療的CD患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)86.7%。而營(yíng)養(yǎng)不良是IBD手術(shù)的危險(xiǎn)因素，Alves等［23］的研究結(jié)果表明，CD術(shù)后腹腔感染的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前使用GC≥3個(gè)月、癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、合并腹腔感染或腸瘺、復(fù)發(fā)CD以及營(yíng)養(yǎng)不良(體重下降≥10%)。營(yíng)養(yǎng)不良不但妨礙創(chuàng)口愈合，增加切口感染、裂開、疝和吻合口瘺的發(fā)生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌減少，術(shù)后患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，咳痰無(wú)力，導(dǎo)致肺部感染的可能性明顯增加。國(guó)外有研究［24］結(jié)果表明，CD手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率超過10%，如再次手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)38%。但鈕凌穎等［25］的研究證實(shí)，如進(jìn)行充分的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，擇期手術(shù)的CD患者并發(fā)癥發(fā)生率可降至9.3%。因此，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的IBD患者，不應(yīng)急于手術(shù)，而應(yīng)積極采用營(yíng)養(yǎng)支持改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良后再行手術(shù)治療。NRS2002是專門評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具，如患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，則術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性極高，應(yīng)在術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持［26］。對(duì)于術(shù)前沒有充分時(shí)間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的IBD患者，如需急診手術(shù)(如CD穿孔或消化道大出血)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，此時(shí)應(yīng)縮小手術(shù)規(guī)模，采用腸造口術(shù)，避免進(jìn)行腸吻合手術(shù)。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持，待患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善后再擇期進(jìn)行包括腸造口還納術(shù)在內(nèi)的確定性手術(shù)。謝穎等［27］的研究結(jié)果表明，這一策略能顯著減少CD患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.腹腔感染:CD患者常合并腹腔感染，因感染并發(fā)癥而需接受外科治療。由于感染本身是手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此不宜在合并感染的情況下進(jìn)行確定性手術(shù)治療，而應(yīng)先處理感染，待感染消退后再進(jìn)行確定性手術(shù)［23］。處理CD并發(fā)的腹腔感染不能依賴抗菌藥物，而應(yīng)采取外科手段進(jìn)行引流。不進(jìn)行充分的外科引流而是長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)厥褂每咕幬?，不僅不能控制腹腔感染，而且容易導(dǎo)致條件致病菌和真菌感染。目前，CD合并腹腔感染的首選治療方法是經(jīng)皮穿刺膿腫引流(PAD)。Gutierrez等［28］比較了62例CD患者共66次腹腔膿腫的引流效果，其中29次行PAD，37次采用手術(shù)引流(SD)，結(jié)果顯示PAD組在腹腔膿腫消退后僅9次需行手術(shù)切除原發(fā)病灶，其手術(shù)率與SD組無(wú)明顯差異。Xie等［29］的研究表明，PAD組膿腫復(fù)發(fā)率和確定性手術(shù)率與SD組相比無(wú)明顯差異，但PAD組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于SD組，且接受確定性手術(shù)時(shí)需腸造口的比例亦明顯下降。

三、小結(jié)

雖然目前對(duì)UC患者的手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)，但正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮:①選擇合適的患者進(jìn)行IFX治療，如患者選擇得當(dāng)，可減少手術(shù)率。反之，IFX治療失敗后手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;②結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)盡早參與到內(nèi)科醫(yī)師和患者的治療過程中，共同制定出三方能一致認(rèn)可的治療方案，有助于及時(shí)手術(shù)治療，避免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī);③專業(yè)化的外科醫(yī)師能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率;④術(shù)前應(yīng)避免同時(shí)使用免疫抑制劑、GC和IFX，以免增加術(shù)后并發(fā)癥［30］。對(duì)于CD患者，我國(guó)新修訂的IBD共識(shí)意見明確指出，“需要手術(shù)的CD患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染，部分患者長(zhǎng)期使用GC，因而存在巨大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)科醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)，以避免盲目的無(wú)效治療而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”，“內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在CD治療全過程中慎重評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)”［14］。

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