顱腦外傷146例手術(shù)治療體會

劉 棣，吳佩豐，汪仁和

（安徽省太湖縣醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽太湖 246400）

顱腦外傷146例手術(shù)治療體會

劉 棣，吳佩豐，汪仁和

（安徽省太湖縣醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽太湖 246400）

目的總結(jié)重癥顱腦損傷手術(shù)治療體會，尋找提高治愈率、降低致殘率及病死率的治療經(jīng)驗(yàn)。方法對2007年1月—2011年6月146例顱腦外傷手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果146例患者中，急診手術(shù)110例，雙側(cè)血腫清除30例，二次手術(shù)6例。術(shù)后恢復(fù)良好70例，占47.9%；輕殘39例，占27.6%；重殘16例，占11.0%；死亡21例，占14.4%。結(jié)論顱腦損傷的患者，只要有手術(shù)指征，宜及時(shí)手術(shù)，術(shù)后需加強(qiáng)脫水，積極預(yù)防顱內(nèi)遲發(fā)性出血、腦血管痙攣、肺部感染、上消化道出血、癲癇及腎衰竭等并發(fā)癥，注意營養(yǎng)支持，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，后期輔以高壓氧治療，是降低顱患者致殘率、病死率重要措施。

顱腦損傷；外科手術(shù)；治療

2007年1月—2011年6月我科對收治的146例顱腦外傷患者采取了及時(shí)的手術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將其受傷原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及診療體會進(jìn)行回顧性分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組顱腦外傷手術(shù)患者146例，其中男性94例，女性52例，年齡5～76歲。致傷原因，交通事故95例，墜落傷37例，打擊傷9例，其他5例。

1.2 臨床表現(xiàn)：閉合性顱腦損傷98例，內(nèi)開放性顱腦損傷41例，開放性顱腦損傷7例；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分3～5分40例，6～8分98例，9～12分8例；術(shù)前腦疝46例。血腫類型，單純硬膜外血腫40例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫68例，腦內(nèi)及硬膜下血腫38例。合并傷45例，其中肝挫傷伴裂傷4例，脾破裂7例，肋骨骨折13例，血?dú)庑丶胺未靷?例，四肢骨折14例。

1.3 治療方法：146例均手術(shù)治療，其中二次手術(shù)12例，雙側(cè)或二處血腫同時(shí)手術(shù)35例，3處血腫同時(shí)手術(shù)1例，血腫清除加去骨瓣減壓110例，氣管切開68例，術(shù)后均給予脫水、止血、抗感染、腦保護(hù)、防癲癇及支持對癥治療，度過急性期部分行高壓氧治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后3例因放棄治療自動出院，余病例根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分結(jié)果如下，恢復(fù)良好70例（47.9%）（其中單純硬膜外血腫40例），死亡21例（14.4%）（3例肺部感染，2例多器官衰竭，16例廣泛腦挫傷伴腦腫脹致腦干損傷），輕殘39例（27.6%），重殘16例（10.9%）。

3 討 論

目前認(rèn)為，顱腦損傷早期死亡常取決于原發(fā)性腦損傷的輕重程度，適當(dāng)及時(shí)治療，可以減少和避免腦損傷后些繼發(fā)性病理改變，可提高部分患者的療效，改善預(yù)后，在腦損傷后的繼發(fā)性病理過程中，顱內(nèi)壓增高及腦缺血缺氧是導(dǎo)致各種繼發(fā)性情況的基礎(chǔ)［1］。因此，在重癥顱腦損傷的早期治療過程中，防止局部及全腦性缺氧、增加腦血流、改善腦灌注及降低顱內(nèi)壓是極其重要的。我們體會有以下幾個(gè)方面：（1）保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)功能，要及時(shí)清除口鼻咽部的血塊、痰液和異物，昏迷患者，特別是痰液較多或合并有肺挫傷的昏迷患者，宜早期行氣管切開，必要時(shí)緊急氣管插管，根據(jù)病情盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。減少肺部并發(fā)癥，改善腦缺氧，可以減少和避免腦損傷后繼發(fā)性病理改變［2］。我們采取早切早拔原則，能提高這部分患者療效，改善預(yù)后。（2）及時(shí)手術(shù)。對于具有手術(shù)指征患者，一定要及時(shí)手術(shù)［3］。尤其是患者傷后短時(shí)間CT片顯示無明確手術(shù)指征，但患者煩躁不安，意識狀況進(jìn)行性加重，需隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，決定是否手術(shù)。對于下列情況需采取手術(shù)治療。①顱內(nèi)血腫，引起腦受壓、腦疝危象，CT腦中線移位＞5mm，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者，或上矢狀竇、橫竇破裂（直接傷或骨片刺破），引起大出血或顱內(nèi)血腫，主張急診手術(shù)。②幕上血腫≥30mL，中線結(jié)構(gòu)移位，或占位效應(yīng)明顯。③雙側(cè)血腫患者，中線結(jié)構(gòu)偏移≥0.5cm，單側(cè)血腫患者中線結(jié)構(gòu)偏移≥1cm。④硬膜下血腫合并有腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫血腫量≤30mL，中線移位≤5mm，受傷時(shí)與醫(yī)院就診時(shí)的GCS評分下降≥2分。⑤幕下血腫≥10mL，幕上腦室擴(kuò)大者。⑥血腫主要集中部位在額顳部或跨橫竇和后顱凹。⑦開放性顱腦損傷，特別是傷道大出血或同時(shí)有顱內(nèi)血腫、腦受壓；穿通性腦損傷，腦室傷，大量腦脊液外漏引起腦塌陷。⑧顱骨凹陷或粉碎骨折，骨刺入腦內(nèi)有腦挫裂傷或有壓迫癥狀或合并有癲癇患者。凹陷骨折深度＞1cm患者。⑨彌漫性腦損傷（腦軸索損傷，腦腫脹）引起腦受壓、腦疝，非手術(shù)治療無效［4］。⑩顱底骨折或直接傷，海綿竇段頸內(nèi)動脈損傷，假性動脈瘤，大量動脈性鼻出血［5］。其手術(shù)原則應(yīng)先處理顱內(nèi)占優(yōu)勢血腫或病灶。對腦挫裂傷并發(fā)硬膜下血腫、腦疝患者，術(shù)中宜徹底清除血腫和損傷失活之腦組織，額葉及顳極可行腦葉切除，主張去骨瓣減壓，凡血腫靠近顱底，CT片示環(huán)池不清者骨窗宜盡量做低［6］，硬膜修補(bǔ)縫合需保留一定空間，防止術(shù)后遲發(fā)性出血和腦腫脹，致腦干受壓。凡是腦挫傷范圍廣泛，腦腫脹嚴(yán)重，主張行大骨瓣減壓手術(shù)［7］。本組有17例因額顳部腦挫傷伴硬膜下血腫、腦疝，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，除2例合并腦干損傷死亡外，其余術(shù)后效果均較好，術(shù)中皮瓣止血需徹底，本組3例因去骨瓣行顳肌下減壓，皮瓣止血不徹底，術(shù)后復(fù)查CT示遲發(fā)性硬膜外及硬膜下血腫。再次手術(shù)。術(shù)后需根據(jù)術(shù)前CT、術(shù)中情況及復(fù)查CT等綜合考慮制定下一步治療方案。術(shù)前CT示環(huán)池不請，有腦干損傷表現(xiàn)，腦疝時(shí)間較長者，手術(shù)效果均較差。（3）兼顧并發(fā)傷處置，分輕重緩急，休克要積極尋找原因，抗休克治療。本組2例合并有肝脾破裂，術(shù)前發(fā)現(xiàn)血壓下降，血紅蛋白稍偏低，腹腔穿刺抽出新鮮不凝血，CT證實(shí)有肝、脾破裂，急診普外科會診行剖腹探查，控制腹腔內(nèi)出血后，接著行開顱手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。合并有肋骨骨折，血?dú)庑卣咝枵埿赝饪茣\，本組有7例患者行胸腔閉式引流。合并四肢骨折者，需請骨科會診行相關(guān)治療。（4）加強(qiáng)脫水治療，積極防治并發(fā)癥。重癥顱腦損傷患者脫水治療是關(guān)鍵［8］，通常使用甘露醇、速尿、甘油果糖及人體白蛋白。特重型顱腦損傷，諸多因素使肺部感染發(fā)生率較高，本組患者有57例合并不同程度肺部感染，其中真菌感染5例，嚴(yán)重肺部感染必將引起低氧血癥加重腦損害，因此規(guī)范氣道護(hù)理，送檢痰培養(yǎng)及痰找真菌，選擇敏感抗生素使用，對于防止肺部感染極為重要。高熱患者，需給予冰塊持續(xù)降溫，輔以冰帽、冰毯及冬眠療法［9］。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也可導(dǎo)致腦血管痙攣，本組患者術(shù)后第3天常規(guī)使用尼莫通、依達(dá)拉奉、丹參等藥物，明顯減輕腦血管痙攣致繼發(fā)性腦損傷，降低外傷性腦梗死發(fā)生率。腎功能不全也是常見并發(fā)癥，通過減量或停用甘露醇，或后期顱內(nèi)壓下降后，將甘露醇與甘油果糖交替使用，密切檢測尿量及腎功能變化，避免使用對腎臟有損害的藥物。本組有6例并發(fā)腎功能不全，停用甘露醇，使用腎必胺及利尿合劑等藥物，腎功能逐漸改善，有1例因合并肺部感染致多器官衰竭死亡。（5）營養(yǎng)支持，本組昏迷患者均使用鼻飼飲食，充足腸內(nèi)營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，增加患者免疫力，減輕腸道細(xì)菌異位［10］，對減少多器官功能不全患者及上消化道出血均有重要意義。（6）度過急性期患者，可行高壓氧治療，有利于解除腦組織缺氧，加速毛細(xì)血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，阻斷腦細(xì)胞變性壞死過程，有利于患者康復(fù)［11］。

通過總結(jié)146例顱腦損傷手術(shù)治療后的體會得出，凡是重癥顱腦損傷患者，只要有手術(shù)指征，宜及時(shí)手術(shù)，術(shù)后需加強(qiáng)脫水，積極預(yù)防顱內(nèi)遲發(fā)出血、腦血管痙攣、肺部感染、上消化道出血、癲癇及腎衰竭等并發(fā)癥，注意支持營養(yǎng)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，后期輔以高壓氧治療，是降低患者致殘率、病死率的重要措施。

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（本文編輯：劉斯靜）

R651.1

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1007-3205（2012）08-0933-03

2012-03-15；

2012-04-23

劉棣（1963-），男，安徽太湖人，安徽省太湖縣醫(yī)院主治醫(yī)師，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.022