呂菊玲，張玉萍（綜述），任彥新，衛(wèi)玉彩（審校）

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000）

青光眼手術(shù)治療新進展

呂菊玲，張玉萍（綜述），任彥新，衛(wèi)玉彩*（審校）

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院眼科，河北石家莊 050000）

青光眼；眼外科；手術(shù)；綜述文獻

目前對于眼壓不能控制或不能耐受藥物治療的青光眼患者仍以手術(shù)為主，手術(shù)的最終目的是為了降低眼壓，保護視功能。根據(jù)降壓原理可將青光眼手術(shù)大致分為外引流手術(shù)、內(nèi)引流手術(shù)和減少房水分泌手術(shù)三類。青光眼治療越來越趨向于“個體化”治療，現(xiàn)代一些新型眼內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)、無濾過泡手術(shù)及房水引流物植入手術(shù)均取得了一定的臨床療效，為青光眼患者提供了更多的選擇?，F(xiàn)就青光眼手術(shù)近幾年研究進展綜述如下。

1 外引流手術(shù)

1.1 小梁切除術(shù)聯(lián)合抗纖維增殖藥物及其緩釋系統(tǒng)：近年來小梁切除術(shù)的研究主要著眼于防止術(shù)后濾過泡瘢痕化形成。Sahiner等［1］在動物模型研究中發(fā)現(xiàn)浸有絲裂霉素C的聚甲基丙烯酸-2-羥乙酯藥膜在體外約需7～14d將其所載的藥物釋放完全，而在動物實驗中藥物完全釋放時間為3個月，且術(shù)眼濾過泡的炎癥反應及濾過泡的纖維化程度均顯著減小。證明應用此種裝置可以較長時間的保持給藥濃度，延長給藥時間，抑制成纖維細胞增生，提高手術(shù)成功率。但是這類研究目前還處于動物實驗階段，臨床療效以及不良反應尚待進一步證實。

1.2 基因治療在抗瘢痕化方面的潛力：Johnson等［2］證實p53基因能夠誘導p21的表達使細胞周期停止，并且發(fā)現(xiàn)感染重組人p53腺病毒的人球筋膜囊成纖維細胞增殖活動顯著受到抑制。Wang等［3］對兔進行實驗研究發(fā)現(xiàn)SKP2siRNA能夠抑制兔球筋膜囊成纖維細胞在體內(nèi)、外的活性，從而抑制其增殖。以納米微粒作為siRNA載體進行青光眼術(shù)后濾過泡瘢痕化調(diào)控將是青光眼領(lǐng)域研究的熱點之一。

1.3 功能障礙性濾過泡的處理

1.3.1 濾過泡針刺分離術(shù)：是解決濾過泡瘢痕化比較經(jīng)濟、簡單的方法。Maestrini等［4］對98例（125眼）小梁切除術(shù)后失敗扁平濾過泡且房角鏡檢查濾過內(nèi)口開放的青光眼患者實施濾過泡針刺分離術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C（8μmg）結(jié)膜下注射，并對其有效性和角膜內(nèi)皮安全性進行評價，結(jié)果，末次隨訪平均眼壓較術(shù)前明顯下降，使用降眼壓藥物的平均數(shù)量也較術(shù)前減少，總體成功率76%（用或不用降眼壓藥物眼壓＜16mmHg）；對其中的36例42眼行角膜內(nèi)皮鏡檢查，術(shù)前與術(shù)后1周，1、3、6、12個月角膜內(nèi)皮檢查各項指標包括中央角膜厚度、內(nèi)皮細胞密度、細胞大小、六角形細胞率等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究充分說明了扁平濾過泡針刺分離術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C對挽救即將失敗濾過泡的有效性和安全性。

1.3.2 后路法修復失敗濾過泡：當濾過泡形態(tài)不允許實行針刺分離術(shù)時可考慮濾過泡修復術(shù)，失敗濾過泡造成原手術(shù)區(qū)組織增生粘連，可能會影響其遠期效果。Coote等［5］研究了52例57眼于原手術(shù)區(qū)行后路法濾過泡修復術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C應用的遠期效果，平均隨訪（33±15）個月，結(jié)果顯示，術(shù)前眼壓（21.5±6.5）mmHg，術(shù)后1年（11.2±4.4）mmHg，術(shù)后5年（8.0±3.6）mmHg。Kaplan-Meier生存曲線計算手術(shù)成功率于術(shù)后1、3、5年分別為95%、84%、84%（不用降眼壓藥物眼壓＜15mmHg）。并發(fā)癥情況，4眼（7%）發(fā)生一過性脈脫，角膜失代償和一過性上瞼下垂各1例（1.7%）。此項研究表明后路法修復失敗濾過泡的有效性，并發(fā)癥相對較少，遠期降眼壓效果良好。

1.3.3 濾過泡滲漏與低眼壓：是濾過泡相關(guān)并發(fā)癥之一。Panday等［6］對57例58眼行濾過泡切除聯(lián)合自體游離結(jié)膜移植治療濾過泡漏與低眼壓，平均隨訪（112.7±128.7）周，結(jié)果，眼壓由術(shù)前（4.4±4.6）mmHg升至術(shù)后6周（12.0±6.3）mmHg，末次隨訪時（12.7±4.8）mmHg。末次隨訪時的完全成功率（無滲漏與低眼壓，眼壓6～ 18mmHg）及條件成功率（無滲漏與低眼壓，不用藥眼壓6～18mmHg）分別為75.8%、79.3%。該研究說明自體結(jié)膜移植修復濾過泡滲漏的有效性，多數(shù)患者低眼壓可恢復。

1.4 Ex-PRESS微型引流釘植入：材質(zhì)為不銹鋼，形似“鉚釘”，中空無閥門，長約3mm，外徑是0.4mm（與27號針頭大小相當）。降壓機制是將房水由前房引流至結(jié)膜下，屬于依賴濾過泡的外引流手術(shù)。Ex-PRESS微型引流釘植入的方式如下。①于角膜緣附近經(jīng)鞏膜植入到前房內(nèi)，引流盤固定于結(jié)膜下；②按照常規(guī)小梁切除術(shù)作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣與角膜緣為基底的鞏膜瓣，26號針頭于鞏膜瓣下透明角膜移行區(qū)做前房穿刺成功后，植入器將Ex-PRESS微型引流釘尖端處插入前房，引流盤凸緣與鞏膜表面平行，恢復鞏膜瓣，使之覆蓋Ex-PRESS微型引流釘凸緣，固定縫合球結(jié)膜。目前，前者因術(shù)后早期持續(xù)性低眼壓及晚期結(jié)膜糜爛已很少使用，臨床上以后者應用較多。Kanner等［7］對345例青光眼及青光眼合并白內(nèi)障患者分別實施單純Ex-PRESS手術(shù)231眼、Ex-PRESS聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)114眼，隨訪3年結(jié)果顯示二者的成功率分別為94.8%、95.6%。de Jong等［8］對行Ex-PRESS植入術(shù)與小梁切除術(shù)的患者進行了長達5年的臨床觀察，結(jié)果顯示，術(shù)后第1、第3年成功率分別為Ex-PRESS組86.8%、66.7%，小梁切除組61.5%、41.0%，到第5年時2組成功率差異無統(tǒng)計學意義。這些研究都表明Ex-PRESS植入術(shù)后3年內(nèi)患者能夠維持較低的眼壓水平，相對于常規(guī)小梁切除術(shù)切口小，對眼內(nèi)影響小，操作比較簡單，前房積血、引流器頂端與虹膜接觸等并發(fā)癥相對較少且多數(shù)為一過性，更重要的是術(shù)后能夠使眼壓長期處于相對低的水平，其潛在優(yōu)勢有待于進一步臨床研究和長期隨訪觀察。

1.5 小管內(nèi)Eyepass小梁網(wǎng)分流器植入：材質(zhì)為硅橡膠，形狀呈“Y”形。手術(shù)方法，常規(guī)小梁切除術(shù)作結(jié)膜瓣和鞏膜瓣成功后，打開Schlemm管外壁，黏彈劑擴張管腔，將“Y”形Eyepass引流管兩臂完全插入Schlemm管，于鞏膜瓣下行前房穿刺，把約1mm長的“Y”形引流管聯(lián)合端插入前房，無需縫線固定，分別縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。目前僅適于原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）。Dietlein等［9］對12例（12眼）POAG或剝脫性青光眼合并白內(nèi)障患者行Eyepass引流管植入聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后，平均隨訪（7.1±3.3）個月，結(jié)果10例成功，術(shù)前平均最高眼壓為（30.4±7.5）mmHg，術(shù)后第1天（12.0±6.1）mmHg，術(shù)后4周（17.2±4.1）mmHg，隨訪結(jié)束時（18.3±4.5）mmHg；視力提高（0.9±0.8）行；應用抗青光眼藥物數(shù)量由術(shù)前平均（3.2±0.8）種到隨訪結(jié)束時（0.9±0.7）種，2例于術(shù)中發(fā)生小梁網(wǎng)穿孔。小管內(nèi)Eyepass小梁網(wǎng)分流器植入術(shù)相對安全，但對于靶眼壓值相對較低者也許并不理想，尚待進一步研究證實。

2 內(nèi)引流手術(shù)

2.1 Schlemm管成形術(shù)（canaloplasty）：該術(shù)式源于早先的黏小管切開術(shù)（viscocanalosomty，VCO），可能的降壓機制，經(jīng)擴張的Schlemm管增加房水流出。主要用于開角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）早期、高眼壓癥（ocular hypertension，OH）。Lewis等［10-11］先后報道了Schlemm管成形術(shù)的手術(shù)效果，對127眼OAG患者行Schlemm管成形術(shù)或聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)并觀察2年，術(shù)后雖存在前房出血和眼壓升高等并發(fā)癥但眼壓由術(shù)前的（23.6±4.8）mmHg下降至（16.0±4.2）mmHg，使用降眼壓藥物數(shù)量明顯減少，其中單純行Schlemm管成形術(shù)的患者眼壓由術(shù)前（23.2±4.0）mmHg下降至（16.3± 3.7）mmHg；對157眼OAG患者行單獨Schlemm管成形術(shù)或白內(nèi)障聯(lián)合Schlemm管成形術(shù)，隨訪觀察3年發(fā)現(xiàn)所有患者的眼壓均降低，抗青光眼藥物使用數(shù)目也均有減少。術(shù)后遠期并發(fā)癥有一過性眼壓升高（6.4%）、并發(fā)白內(nèi)障（12.7%）以及縫線脫露（0.6%）。以上研究均表明Schlemm管成形術(shù)治療OAG的安全性和有效性。但對術(shù)者的操作技術(shù)、術(shù)前房角功能狀態(tài)和Schlemm管狀態(tài)要求都比較高。2.2 iSent支架植入：材質(zhì)為經(jīng)過抗凝物肝素處理的鈦管，呈“L”形，手術(shù)原理，繞過小梁網(wǎng)，通過直接建立前房與Schlemm管之間的通道促進房水外流。手術(shù)方法，做1mm左右顳側(cè)透明角膜切口，使支架穿過至鼻側(cè)小梁網(wǎng)，將其尖端插入Schlemm管，另一端開口置于前房。Spiegel等［12］對POAG（包括假性剝脫綜合征和色素性青光眼）合并白內(nèi)障患者58例行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合iSent支架植入術(shù)，術(shù)前平均眼壓（21.7±3.98）mmHg，術(shù)后12個月（17.4±2.99）mmHg，平均下降（4.40± 4.54）mmHg，下降率18.3%。抗青光眼藥物數(shù)量術(shù)前（1.6±0.8）種，術(shù)后12個月（0.4±0.62）種，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。說明iSent支架植入術(shù)可以有效降低眼壓并減少抗青光眼藥物的使用。

2.3 金質(zhì)微型引流器植入（gold micro-shunt implant，GMS）：材質(zhì)為24K金，5.2mm×3.2mm× 44μm大小，生物組織相容性好，其內(nèi)有數(shù)個微孔及微管（兩端為微孔網(wǎng)，中間為并排的微管），以便于房水的濾過，通過溝通前房和脈絡膜上腔，增加房水經(jīng)葡萄膜-鞏膜途徑的排出降低眼壓。Figus等［13］前瞻性研究了睫狀體上腔植入GMS的難治性青光眼患者50例50眼的手術(shù)效果，結(jié)果顯示，隨訪2年成功37眼（67.3%），眼壓由術(shù)前的平均（27.6± 6.9）mmHg降至（13.7±2.9）mmHg；應用抗青光眼藥物數(shù)量也由術(shù)前的（2.5±0.9）減少到（1.4± 0.7）種。21例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，其中以術(shù)后短暫的前房積血最為多見。說明GMS睫狀體上腔植入對難治性青光眼患者眼壓控制的有效性和相對安全性。

2.4 內(nèi)路小梁切開術(shù)（trabectome，TM）：利用小梁切開器切開部分小梁網(wǎng)及Schlemm管內(nèi)壁，使房水外流入Schlemm管和集合管。手術(shù)方法，作1.6mm透明角膜或角膜緣切口，小梁切開器操作頭進入鼻側(cè)前房角，在房角鏡下穿過小梁網(wǎng)進入Schlemm管完成對其的組織切開及消融。目前主要適用于POAG。Minckler等［14］分別對738例OAG患者行單純內(nèi)路小梁切開術(shù)和366例OAG合并白內(nèi)障患者行單純內(nèi)路小梁切開術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除，發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方式均能有效降低眼壓并減少降眼壓藥物使用數(shù)量。單純手術(shù)組行二次手術(shù)者100例（14%），93例于術(shù)后1年內(nèi)；聯(lián)合手術(shù)組行二次手術(shù)者13例（4%），12例于術(shù)后1年內(nèi)。并發(fā)癥包括一過性眼壓升高、前房出血。內(nèi)路小梁切開術(shù)手術(shù)方法相對簡單，并發(fā)癥相對較少，降眼壓效果較好而且可以與超乳聯(lián)合進行，更重要的是它不涉及結(jié)膜和鞏膜組織，不影響行常規(guī)濾過手術(shù)。但是房角結(jié)構(gòu)欠清、角膜混濁甚至水腫等不適于該手術(shù)，遠期降壓效果尚待進一步多中心臨床驗證。

2.5 內(nèi)路準分子激光小梁切除術(shù)（excimer laser trabeculotomy ab interno，ELT）：行透明角膜切口，在顯微內(nèi)窺鏡或房角鏡下，應用準分子激光直接對小梁網(wǎng)組織進行破壞，使其斷裂形成開口，溝通前房和Schlemm管。適用于OAG和先天性青光眼不能行小梁切開和黏小管切開或者行2種手術(shù)失敗者。Babighian等［15］對21例21眼藥物難以控制眼壓的POAG患者實施ELT并進行隨訪觀察，平均隨訪（25.3±1.3）個月，結(jié)果顯示眼壓由術(shù)前平均（24.8±2.0）mmHg降至（16.9±2.1）mmHg，下降了31.8%，其中19眼（90.5%）眼壓降低20%以上，8眼（38.1%）需額外加用降眼壓藥物。ELT優(yōu)點同上述TM，還能有效降低眼壓、減少抗青光眼藥物使用數(shù)量，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化效果更顯著。但其遠期效果和潛在并發(fā)癥有待進一步觀察和研究，該手術(shù)對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高。

2.6 選擇性激光小梁成形術(shù)（selective laser trabeculoplasty，SLT）：利用Nd：YAG激光選擇性作用于小梁網(wǎng)色素性細胞，對其結(jié)構(gòu)無顯著破壞，且對周圍非色素性細胞也無熱損傷和破壞。它與氬激光小梁成形術(shù)有相似的降眼壓效果?？赡艿淖饔脵C制如下。①激光產(chǎn)生的熱使小梁網(wǎng)巨噬細胞活性增加，吞噬能力增強，釋放一些活性因子致細胞外基質(zhì)重建，使房水排出增加。②熱能使小梁網(wǎng)組織發(fā)生皺縮，形成瘢痕導致組織牽拉及Schlemm管擴張，降低房水排出的阻力。③激光刺激細胞分化致使小梁網(wǎng)細胞重建，降低小梁網(wǎng)阻力。Alvarado等［16］的研究表明，SLT是通過細胞免疫機制降低眼壓的。Tang等［17］行SLT時將激光常規(guī)能量減低一半，360°做100個照射點也得到了良好的降眼壓效果。SLT選擇性作用于小梁網(wǎng)靶細胞且無熱損傷、可重復性好，術(shù)后炎癥反應較輕，長期的降眼壓效果良好，穩(wěn)妥。但該術(shù)式能否取代經(jīng)典小梁切除成為青光眼治療中的首選術(shù)式仍存爭議。

2.7 真空小梁成形術(shù)（pneumatic trabeculoplasty，PNT）：又稱無創(chuàng)青光眼治療系統(tǒng)，主要用于POAG及OH的治療。現(xiàn)今臨床上使用的是美國Ophthalmic International公司生產(chǎn)的PNT1000型治療儀，由主機、治療環(huán)和連接管三部分組成，表面麻醉下放置一次性治療環(huán)，設置真空吸引負壓到為500mmHg，持續(xù)時間60s休息5min，在每眼上重復一次PNT治療，就構(gòu)成一次完整的PNT治療。其治療機制如下。①治療環(huán)機械牽拉小梁網(wǎng)，使其擴開，增加房水外流；②PNT的作用激活小梁網(wǎng)細胞并恢復其自身調(diào)節(jié)機制，重建房水動態(tài)平衡，增加房水中非甾體類物質(zhì)濃度，降低眼壓。Uva等［18］比較了PNT與0.005%拉坦前列素眼液在青光眼輔助治療中的作用，結(jié)果顯示，治療1個月，PNT組平均眼壓下降（4.5±1.8）mmHg（19.1±7.8）%，拉坦前列素組下降（6.6±1.3）mmHg（28.2±5.7）%（2組比較P＜0.01），眼壓下降≥20%者分別有11眼（61%）和17眼（94%）。在隨后的幾個月中，拉坦前列素組眼壓保持穩(wěn)定，眼壓下降大于20%者占89%，而PNT組2個月時占50%，3個月時33%，4個月17%，8個月時PNT組所有眼均需要再次治療。即隨時間的延長，PNT組需要再次治療的眼數(shù)明顯增多，而拉坦前列素組僅1眼需要再次治療。此研究說明PNT與拉坦前列素治療相比，降眼壓幅度較小，且持續(xù)時間短。并發(fā)癥主要有結(jié)膜充血及結(jié)膜下出血，無眼后段變化及視野進展。Uva等［19］對32例使用2種降眼壓藥物仍不能控制眼壓的POAG患者，一眼行PNT，另一眼行氬激光小梁成形術(shù)，術(shù)后1個月PNT組眼壓平均下降（3.0±2.3）mmHg，氬激光小梁成形術(shù)組眼壓平均下降（5.7± 1.7）mmHg。表明兩者均能有效降低眼壓，氬激光小梁成形術(shù)優(yōu)于PNT?？傊?，PNT具有簡單、無創(chuàng)、可重復性、短期內(nèi)能夠安全有效降低眼壓的優(yōu)點，但由于其降低眼壓時間短期性患者術(shù)后仍需定期觀察眼壓變化，2～4個月需重復治療。

3 減少房水分泌手術(shù)

內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝術(shù)（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）：屬于睫狀體破壞性手術(shù)。通過顯微內(nèi)窺鏡直視下利用激光能量破壞睫狀體突，尤其非色素上皮細胞，減少房水分泌以降低眼壓。適用于無晶狀體眼、人工晶狀體眼、青光眼絕對期無光感眼和ECP聯(lián)合白內(nèi)障摘除患者。Francis等［20］過對25例（25眼）青光眼閥植入術(shù)后眼壓控制不良的患者行360°ECP并追蹤觀察12個月發(fā)現(xiàn)平均眼壓由24.02mmHg降至15.36mmHg，降眼壓藥物使用種類由3.2種降至1.5種，表明ECP對此類難治性青光眼患者眼壓控制是有效的。

4 其他

飛秒激光在青光眼手術(shù)中的應用：飛秒激光是一種超短脈沖激光，具有“超快”、“超強”的物理特性，其周期可以用飛秒計算（1飛秒=1×10-15s）。它光斑能量集中，精確度高且空間定位準確，對目標組織進行微米級高精度切割時，幾乎不產(chǎn)生附帶的機械損傷和熱損傷。Nakamura等［21］在房角鏡引導下，利用飛秒激光完成了對離體靈長類眼球內(nèi)小梁網(wǎng)的微創(chuàng)性切割，說明飛秒激光行體外小梁網(wǎng)切割的可行性且對組織損傷較小。Chai等［22］研究用波長1.7mm飛秒激光束成功地完成對活體兔眼深層鞏膜的切除，利用光學相干斷層掃描技術(shù)，（optical coherence tomography，OCT）對術(shù)前、術(shù)后鞏膜通道進行檢測。結(jié)果顯示，鞏膜通道的存在使房水流出率增加，從而降低了眼壓；波長1.7mm飛秒激光對兔高眼壓模型行鞏膜深層切除術(shù)降低眼壓有潛在效果。飛秒激光在青光眼濾過手術(shù)中表現(xiàn)出簡捷、安全和有效的優(yōu)勢，尤其降低了的非穿透性小梁手術(shù)的手術(shù)難度。

5 展望

近幾年青光眼手術(shù)治療在手術(shù)技術(shù)、設備更新以及并發(fā)癥的處理上都有了日新月異的進步，取得了一些成效，結(jié)果也令人振奮，但目前尚不完善，部分手術(shù)仍存在分歧。只有不斷改進和創(chuàng)新，才能為廣大青光眼患者制定合理的個體化治療方案，促進我國防盲治盲工作更好的開展。

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（本文編輯：劉斯靜）

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A

1007-3205（2012）08-0988-05

2011-12-28；

2012-02-28

呂菊玲（1983-），女，河北贊皇人，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事青光眼及白內(nèi)障等疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：weiyc2y@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.047