呂秀燕,盧映紅,吳愛(ài)惜
(臺(tái)州醫(yī)院,浙江臺(tái)州 317000)
經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置管,使導(dǎo)管頂端置入上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[1],能避免藥物對(duì)外周靜脈的破壞及對(duì)局部組織的刺激,減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦[2]。隨著靜脈置管時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)管堵塞發(fā)生率增加,根據(jù)堵塞原因分機(jī)械性堵管、非血栓性堵管和血栓性堵管三種類(lèi)型[3],其中血栓性堵管占26%[4]。2008年5月至2011年10月,本院血液腫瘤內(nèi)科對(duì)287例患者實(shí)施PICC,發(fā)生血栓性導(dǎo)管堵塞25例,現(xiàn)將通管護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組25例,男16例,女9例;年齡8~79歲,平均46歲;急性白血病11例,肺癌4例,惡性淋巴瘤4例,胃癌3例,腸癌2例,多發(fā)性骨髓瘤1例;均采用同一公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管置管化療,留置時(shí)間9~275d;發(fā)生血栓性堵管25例,其中院外堵管23例、住院期間堵管2例。
1.2 結(jié)果 25例導(dǎo)管堵塞經(jīng)尿激酶溶栓、更換連接器、指腹揉搓捻碎法通管,成功23例,2例經(jīng)溶栓處理3d無(wú)效予拔管。
2.1 尿激酶溶栓 尿激酶是從健康人體中分離或腎組織培養(yǎng)中獲得的酶蛋白,能催化裂解纖維酶原成纖溶酶,發(fā)揮溶栓作用,對(duì)新形成的血栓溶栓效果好[5]。由于尿激酶用量小,在導(dǎo)管內(nèi)未參與體循環(huán),較少引起出血等不良反應(yīng)[6],因此,導(dǎo)管體內(nèi)部分堵塞時(shí)首選尿激酶溶栓。當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管堵塞,且導(dǎo)管外露部分無(wú)血凝塊,用注射器抽吸可見(jiàn)管內(nèi)液體輕微流動(dòng),表示堵塞在體內(nèi)部分,摘除導(dǎo)管接口肝素帽連接三通,將三通另兩側(cè)接口分別連接20ml空注射器和尿激酶(5 000U/ml)溶液20ml;回抽空注射器活塞3~5ml后關(guān)閉該側(cè)三通開(kāi)關(guān),然后迅速打開(kāi)接尿激酶溶液側(cè)開(kāi)關(guān),使尿激酶溶液隨導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管后關(guān)閉開(kāi)關(guān),保留20min;打開(kāi)連接空注射器側(cè)三通開(kāi)關(guān)并回抽導(dǎo)管中的溶栓液后,用40ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并連接肝素帽正壓封管。導(dǎo)管未通時(shí)上述操作可每20~30min反復(fù)進(jìn)行,夜晚為了不影響患者休息,在患者入睡前將尿激酶溶液注入導(dǎo)管后,去除三通接頭接肝素帽封管。本組14例用尿激酶溶栓,7例1d內(nèi)再通、3例2d內(nèi)再通、2例3d后再通,2例溶栓3d無(wú)效后拔除導(dǎo)管;溶栓過(guò)程未發(fā)生出血、肺栓塞等并發(fā)癥。
2.2 更換連接器 4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管是分體式導(dǎo)管,連接器由減壓套管及帶金屬柄的翼型部分組成,金屬柄材質(zhì)致密性差,翼型部分的金屬柄內(nèi)徑小于導(dǎo)管內(nèi)徑,導(dǎo)管連接后使此處導(dǎo)管管腔變?。?],血液容易凝結(jié)。更換連接器法是剪去有血凝塊的導(dǎo)管后更換連接器,使導(dǎo)管再通。觀察體外管道可見(jiàn)血液,抽吸無(wú)液體且推注液體受阻,用指腹輕壓外露管道能壓扁,說(shuō)明堵管部位在連接器處。嚴(yán)格無(wú)菌操作,消毒局部皮膚和PICC導(dǎo)管,輕拉出導(dǎo)管2cm,使外露導(dǎo)管>5cm[8]后用無(wú)菌剪刀垂直剪下靠近減壓套管0.2cm處導(dǎo)管,并在導(dǎo)管上重新連接新的連接器;用20ml注射器回抽3~5ml血液棄去,再予40ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,連接肝素帽正壓封管妥善固定。本組5例單用更換連接器法使導(dǎo)管順利再通。
2.3 指腹揉搓捻碎法 導(dǎo)管外露部分有血栓堵塞時(shí),可用指腹揉搓導(dǎo)管讓血凝塊變松、碎,使管腔內(nèi)出現(xiàn)空隙,同時(shí)松動(dòng)的血凝塊易隨負(fù)壓排出,亦增加了尿激酶與血栓的接觸,使溶栓效果增強(qiáng)[9]。當(dāng)外露部分導(dǎo)管見(jiàn)陳舊性血栓堵塞,抽吸無(wú)液體,指腹壓管時(shí)有機(jī)化血塊捻碎的聲音,可剪斷連接器并用機(jī)械手法將血塊捻碎從導(dǎo)管口擠出;無(wú)法擠出血塊時(shí),則剪除血凝塊導(dǎo)管,剪管長(zhǎng)度根據(jù)原導(dǎo)管頭端置入深度決定,使剪管后導(dǎo)管頭端仍處于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi),剪管總長(zhǎng)一般<6cm,管道重新用新連接器連接,脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后正壓封管,妥善固定,并攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置是否符合要求;如仍無(wú)法再通則使用尿激酶溶栓法繼續(xù)溶栓。本組4例指腹揉搓捻碎血栓后更換連接器使導(dǎo)管再通,2例指腹揉搓捻碎血栓后更換連接器再加尿激酶溶栓成功。
PICC導(dǎo)管血栓性堵管時(shí)單用或聯(lián)合應(yīng)用藥物溶栓、更換連接器及指腹揉搓等方法可使導(dǎo)管再通,延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間,減輕患者痛苦。此外,應(yīng)加強(qiáng)居家PICC置管患者導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理知識(shí)的宣教,做好居家日常維護(hù),以減少堵管發(fā)生率。
[1]封華.經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管致嚴(yán)重并發(fā)癥的原因分析和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(11):846-848.
[2]鄧健,徐廷惠,李成琳,等.PICC導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(9):672.
[3]王曉燕,佘燕朝,公慶華,等.中心靜脈導(dǎo)管堵塞原因及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2007,21(6):1519-1521.
[4]陳姬雅,李永連,程瑤琴.PICC堵管原因分析與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(4):751-752.
[5]吳文英,沈雪萍,錢(qián)美蓉,等.PICC導(dǎo)管內(nèi)血栓性堵管再通方法的研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(12):79-80.
[6]高芳,方云,李維,等.尿激酶與生理鹽水封管預(yù)防白血病患者PICC堵管對(duì)照研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(15):57-58.
[7]趙林芳,沈春苗,朱春芳.更換連接器解決分體式PICC導(dǎo)管堵管的經(jīng)驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(9):864.
[8]李月英,章金娟.剪管法用于解決分體式PICC導(dǎo)管堵塞的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(11):946-947.
[9]劉為紅,聞曲,鮑愛(ài)琴,等.指腹揉搓配合尿激酶處理PICC導(dǎo)管堵塞[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(2):13-14.