曾 玲

（湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口市人民醫(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208）

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底以下至粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折，多發(fā)生于65歲以上的老年人，女性發(fā)生率為男性的3倍。老年患者創(chuàng)傷前常合并一種或幾種內(nèi)科疾病，傷后如采用保守治療，則臥床時(shí)間較長且容易發(fā)生并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量。因此，許多老年人為追求生活質(zhì)量而到醫(yī)院接受手術(shù)治療。海口市人民醫(yī)院骨科中心于2008年1月至2010年12月共收治62例70歲以上的老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)老年人的生理、心理特點(diǎn)，采取了綜合的圍手術(shù)期護(hù)理，取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

本組62例患者中男20例，女42例，年齡70～92歲，平均81歲；骨折按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型21例，Ⅳ8例。19例行多枚中空釘內(nèi)固定，23例行動(dòng)力髖內(nèi)固定，20例行鎖定鋼板固定。并發(fā)癥：高血壓30例，糖尿病18例，冠心病8例，腦血管病5例，合并兩個(gè)系統(tǒng)疾病7例。根據(jù)患者的自身情況，圍手術(shù)期分別采取相應(yīng)的護(hù)理措施，經(jīng)過精心護(hù)理，所有病例均臨床治愈順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者大部分是由于意外創(chuàng)傷而入院，往往是在毫無思想準(zhǔn)備的情況下突然轉(zhuǎn)為病員角色，因而難以適應(yīng)，此時(shí)護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，詳細(xì)介紹病房環(huán)境，消除陌生感，盡快與患者建立信任關(guān)系。對(duì)于需要手術(shù)的患者，應(yīng)用通俗易懂的語言向患者說明手術(shù)的目的和可能發(fā)生的問題，以手術(shù)成功事例鼓勵(lì)患者，消除其顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)積極與醫(yī)護(hù)人員配合，順利完成手術(shù)。

2.1.2 生活護(hù)理 術(shù)前應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、維生素及果膠豐富的食物，以增強(qiáng)抵抗力，糾正營養(yǎng)不良，忌油膩、生冷、辛辣刺激食物；還要注意給予充足的水分和一定量的粗纖維，以利大便暢通，練習(xí)床上大小便，適應(yīng)病床上的日常生活。多數(shù)老年患者各項(xiàng)生理功能均有不同程度的下降，且傷后早期活動(dòng)不便，加之多合并有內(nèi)科疾病，應(yīng)創(chuàng)建安靜、舒適的環(huán)境，以保證患者有充足的睡眠，提高手術(shù)的耐受性。

2.1.3 牽引護(hù)理 患者術(shù)前行皮牽引3～5 d，其目的是患肢制動(dòng)，保持肢體功能位及減輕患者的疼痛感。牽引過程中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）用專用下肢墊抬高患肢，保持外展中立位，牽引重量一般為2～3 kg。在牽引過程中應(yīng)密切觀察患肢血液循環(huán)，包括肢端皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況及肢體活動(dòng)情況，如果發(fā)現(xiàn)肢體青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙及動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或摸不到時(shí)，要引起高度重視，分析原因并立即報(bào)告醫(yī)生；（2）每日檢查皮膚完整性，牽引套每2～4 h打開一次，按摩患肢及其骨突出處皮膚數(shù)分鐘，待放松30 min后再予固定，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕局部皮膚的壓迫；（3）牽引期間每日檢查患者體位及牽引的位置。保持正確的力線，重錘懸空，包裹松緊合適，牽引帶無松散，達(dá)到有效牽引，同時(shí)預(yù)防垂足畸形。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前充分評(píng)估患者的病情及對(duì)手術(shù)的耐受程度，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)同會(huì)診，并按照會(huì)診意見積極治療內(nèi)科疾病[1]，病情穩(wěn)定及各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到和滿足手術(shù)治療的要求后方安排手術(shù)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：配血、備皮、皮試、灌腸、禁食水，練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，教會(huì)患者功能鍛煉等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后患者去枕平臥位6 h，患肢用下肢墊抬高，保持患肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲的功能位，維持患肢外展15°～20°，中立位，防止患肢外旋內(nèi)收。對(duì)術(shù)后煩躁的患者加用皮膚牽引固定2周左右。

2.2.2 病情觀察 老年人生理功能退化，由于創(chuàng)傷和刺激，可誘發(fā)或加重心臟病、高血壓、糖尿病，發(fā)生腦血管意外。所以應(yīng)多巡視，尤其是夜間，密切觀察血壓、脈搏、體位、血糖、呼吸、神志變化，應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，并做好記錄，及時(shí)報(bào)告異常情況。對(duì)于術(shù)后煩躁的患者，應(yīng)做到專人專護(hù)，除了做好患肢的固定，還應(yīng)該上好床欄，防止患者因?yàn)闊┰甓霈F(xiàn)墜床。同時(shí)注意觀察患肢血液循環(huán)，手術(shù)切口敷料引流情況。注意引流液的性質(zhì)及引流量，保持引流管通暢，防止扭曲、打折，防止積血?dú)埩粼陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)，松放引流液時(shí)注意無菌操作，如引流通暢，積血積液明顯減少，可在24～48 h后拔除，同時(shí)觀察尿量多少，來估計(jì)患者血容量是否充足。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛可引起血壓升高、心絞痛、心律紊亂，導(dǎo)致不可預(yù)料的身體和精神上的不良后果[2]。應(yīng)注意觀察患者的疼痛情況，指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果不理想應(yīng)及時(shí)請(qǐng)麻醉師處理，以防這些高齡患者因劇烈疼痛而出現(xiàn)血壓升高、心率失常等情況。

2.2.4 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.2.4.1 預(yù)防肺部感染 患者術(shù)前術(shù)后需長期臥床，因年老體弱，心肺功能退化，易出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)按醫(yī)囑給予服用祛痰藥物或霧化吸入，痰液較多且不易咳出時(shí)可用振動(dòng)排痰機(jī)行床邊振動(dòng)排痰。病室內(nèi)空氣要經(jīng)常流通，定時(shí)開窗通風(fēng)及進(jìn)行消毒，減少家屬探視，杜絕各種可能的污染機(jī)會(huì)。

2.2.4.2 預(yù)防壓瘡 由于老年人血液循環(huán)差、臥床時(shí)間長，很易發(fā)生褥瘡。本組術(shù)后均用自制水墊置于患者臀部，注意觀察患者局部皮膚情況及全身情況，對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)分管理。每班床頭交接班，掌握患者皮膚狀況，設(shè)翻身記錄卡，每2～3 h翻身一次，監(jiān)督護(hù)理措施落實(shí)情況，保持保持床單平整、干燥、無渣屑，防止褥瘡的發(fā)生。

2.2.4.3 預(yù)防深靜脈血栓形成 19世紀(jì)Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素是靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)[3]。本組病患者多合并多系統(tǒng)、多器官的生理性蛻變和/或器質(zhì)性病變，使血液處于高凝狀態(tài)；約半數(shù)患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；由于長期臥床、大手術(shù)失血過多、術(shù)中血管壁損傷等原因致使靜脈血流滯緩，以上各種因素的組合導(dǎo)致老年患者術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓。術(shù)后給予專用下肢墊抬高患肢，用彈力繃帶壓迫下肢淺靜脈，使用下肢靜脈泵治療，促進(jìn)血液循環(huán)，麻醉作用消失后即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸鍛煉，術(shù)后3 d可行屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)。10 h后根據(jù)醫(yī)囑給予利伐沙班口服。一般下肢深靜脈血栓多發(fā)生于術(shù)后1周，特別是術(shù)后72 h內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察下肢腫脹程度、感覺、周徑大小、壓痛、皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯，患者主訴小腿疼痛或脹痛時(shí)，即應(yīng)高度懷疑靜脈血栓形成，此時(shí)應(yīng)禁止按摩患肢，立即報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)診治。

2.2.4.4 預(yù)防泌尿系感染 本組病例術(shù)前均留置導(dǎo)尿，術(shù)后妥善固定尿管，要保持會(huì)陰部清潔，及時(shí)清理分泌物，每日以稀釋碘伏消毒尿道口兩次，每天嚴(yán)格按無菌操作更換尿袋，翻身時(shí)應(yīng)夾閉尿管，防止尿液逆流，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防泌尿系感染，鼓勵(lì)患者多飲水，使每天尿量在1 500 ml以上。有些患者怕小便次數(shù)多，麻煩，常常控制飲水量，要耐心向患者說明多飲水對(duì)預(yù)防泌尿系感染的好處，讓其自覺接受。手術(shù)次日晨起夾閉尿管，每2～3 h開放一次，訓(xùn)練膀胱充盈功能，爭取盡早拔出尿管。

2.2.5 出院指導(dǎo) （1）患肢繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期門診復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能鍛煉，決定患肢負(fù)重的時(shí)間；（2）繼續(xù)治療內(nèi)科疾病，定期門診復(fù)查；（3）繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑，根據(jù)病情做適量的戶外活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況制定下一步的功能鍛煉計(jì)劃，建立患者檔案，定期跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，使患者早日康復(fù)[4]。

3 小結(jié)

股骨粗隆間骨折最常見于70歲以上的老年人群，隨著社會(huì)的老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)生率逐漸增高，對(duì)老年人的健康帶來了很大的威脅，股骨粗隆間骨折發(fā)生率增多。由于手術(shù)技術(shù)的提高、內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，手術(shù)治療合并癥的發(fā)生率大大降低，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折已成為首選方法。由于老年患者各種主要臟器機(jī)能衰退，同時(shí)常合并一種或多種內(nèi)科疾病，給手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)帶來了一定難度。因此，圍手術(shù)期的護(hù)理顯得特別重要。通過對(duì)本組患者的護(hù)理，筆者認(rèn)為術(shù)前認(rèn)真全面評(píng)估患者，有效進(jìn)行心理護(hù)理，積極控制原發(fā)病癥，盡早給予手術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情和預(yù)防各種并發(fā)癥，積極指導(dǎo)功能鍛煉，可最大限度地恢復(fù)患肢功能，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]王保燦,祁嘉武,徐江勇,等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折86例臨床分析[J].中國骨傷,2007,20（2）:125.

[2]韓 潔,劉欣梅.老年人疼痛的評(píng)定與處理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(3):210-211.

[3]宋金蘭,高小雁.實(shí)用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科技出版社,2008:566.

[4]唐 鈺,劉姍姍,謝艷華.老年股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,17（3）:75-77.