張榮芳（綜述），張建華（審校）

（河北省石家莊市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050051）

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)的護理進展

張榮芳（綜述），張建華（審校）

（河北省石家莊市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，河北石家莊 050051）

椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮；脊柱穿刺；護理；綜述文獻

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)（percutaneous 1umbar diskectomy，PLD），作為椎間盤突出癥的治療方法之一，20世紀70年代在美國、日本等國家開始研究運用于臨床并正式報告，以后在許多西方國家逐步推廣運用。我國醫(yī)學(xué)工作者在20世紀80年代后期開始開展此項技術(shù)的應(yīng)用研究，并于20世紀90年代起先后報告應(yīng)用經(jīng)驗，據(jù)報道治療有效率達76%～98%，其中癥狀完全消失者達68.0% ～84.6%［1］。該療法創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少，近十余年來已廣泛地應(yīng)用于臨床。為了從護理角度了解此項技術(shù)，本文對PLD的治療機制及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理進行綜述。

1 PLD治療機制

1.1 PLD操作方法［2］：在手術(shù)移動式C型臂X線機監(jiān)視下進行，患者取俯臥位，腹部兩側(cè)加軟墊，在不增加腹壓的情況下，使腰骶部抬高，增加腰椎間隙后側(cè)寬度以利穿刺。在X線透視下定位，選定病變椎間隙平面，在癥狀偏重側(cè)施術(shù)，穿刺點定在后正中線旁開10～14 cm，病變椎間隙水平上。用帶芯套管針經(jīng)皮膚穿刺點沿后側(cè)入路進入椎間盤，待透視證實進針位置準確后，將各級套管依次逐級插入，直至將工作套管插入到位并保留，其余內(nèi)套管逐一拔出。沿工作套管送入環(huán)鋸，切割纖維環(huán)，切割鉗取髓核。連接負壓吸引器用生理鹽水沖洗吸引，直至無髓核吸出為止。拔出工作套管將創(chuàng)口包扎。

1.2 PLD治療原理：①減壓，切割器在纖維環(huán)上鉆開小孔后進入椎間盤。切吸出髓核（占髓核的30%～40%），有效地降低椎間盤內(nèi)壓力，減少了突出物的數(shù)量，使椎間盤還納，從而緩解了對神經(jīng)根的壓力與刺激，使癥狀、體征消失。②阻止了椎間盤突出癥的發(fā)展，由于PLD吸出部分髓核并在尚未破裂的纖維環(huán)上開了小孔，人為地改變了髓核突出的方向，阻止了椎間盤突出癥由髓核膨脹型發(fā)展為纖維環(huán)破裂、髓核疝出型的病理變化過程。

1.3 PLD手術(shù)治療的適應(yīng)范圍：PLD作為一種介入治療與傳統(tǒng)的手術(shù)療法及非手術(shù)療法可以互相補充，而不能相互取代［3］，當腰椎間盤突出癥用非手術(shù)療法已不能消除癥狀、體征時，在纖維環(huán)尚未鈣化、骨化、破裂、髓核疝出的情況下，PLD治療是適當?shù)?，但如果已出現(xiàn)以上情況則只能后路椎間盤鏡或傳統(tǒng)手術(shù)治療。

2 術(shù)前護理

2.1 PLD患者的心理護理：腰椎間盤突出癥患者大多經(jīng)過牽引、按摩、推拿、針灸、中藥、封閉等保守治療，但療效甚微，由于長期疼痛的刺激加之到處求醫(yī)無效，故對治療信心不足。同時對腰椎間盤手術(shù)治療又十分恐懼，對PLD切吸治療也很陌生，思想顧慮很大，心理負擔重。為此，我們要做好思想工作，同時向患者介紹PLD的手術(shù)方法、治療原理及其優(yōu)點等，使患者對治療有初步的了解，解除思想顧慮，消除心理負擔，安心接受治療，這樣可以有利于治療中的配合，增強對手術(shù)的耐受力［4］。

2.2 一般護理：①要保證患者的睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前晚肌內(nèi)注射安定10mg［5］。②測量體溫、呼吸、心率、血壓，并做好有關(guān)藥物的過敏試驗，了解有無過敏史及禁忌證，結(jié)果記錄在病歷上，為治療提供參考。③為正確地估計患者對手術(shù)的耐受力，術(shù)前做好血常規(guī)、二便常規(guī)、出凝血時間、血沉、尿糖、心電圖等檢查，以了解是否有禁忌證。

2.3 ?？谱o理：胃腸道護理，常規(guī)要求術(shù)前不需要禁食，只是術(shù)前一餐避免進食產(chǎn)氣多的蛋白類食物，以免腸中大量積氣，影響透視圖像的清晰度［6］。也有文獻［7］報道，為增加術(shù)前清晰度，要求術(shù)前10h禁食，并在術(shù)前10h及2h清潔灌腸1次。但這樣患者可能會出現(xiàn)術(shù)中低血糖，影響手術(shù)的耐受力，所以不主張常規(guī)執(zhí)行，在特殊情況要求時可以術(shù)前給患者飲高糖飲料或靜脈滴注葡萄糖液［8］。

2.4 術(shù)前備皮：有報道［4］認為術(shù)野皮膚不需剃毛，只需術(shù)前1d進行清潔皮膚。但為預(yù)防感染并發(fā)癥，常規(guī)要求術(shù)區(qū)皮膚（范圍，上至肩胛骨下角水平線，下至臀裂水平線，兩側(cè)過腋中線）進行剃毛備皮，并用肥皂水清潔皮膚，再用溫水清洗2次［9］。

2.5 送手術(shù)室前的準備：①切吸液配置，用生理鹽水500mL加入慶大霉素針32萬U，每椎間隙備1～2瓶。②將CT、X線片帶進手術(shù)室，以便術(shù)前皮膚定位，常規(guī)術(shù)前給安定針10mg肌內(nèi)注射［10］。③手術(shù)應(yīng)在專門的手術(shù)間或X線機治療室進行，術(shù)前2 h作空氣紫外線照射消毒，甲醛熏蒸消毒，空氣清潔度要求是細菌總數(shù)＜200cfu/m3，切忌在開放的X線機房進行，不注重手術(shù)無菌環(huán)境的保持，術(shù)后并發(fā)椎間隙感染的機會明顯增高，文獻報道高達18%［11］。

3 術(shù)中的護理配合

3.1 術(shù)中體位：協(xié)助患者取俯臥位，腹部下墊軟墊，胸部盡量貼近床面，使椎間隙擴張，利于進針，同時要指導(dǎo)患者術(shù)中翻身法，利于側(cè)位X線透視。

3.2 術(shù)中無菌操作要求：①皮膚消毒范圍同備皮范圍。②X線機頭必須使用無菌機頭套，以防灰塵落入無菌區(qū)。③鋪巾，由于手術(shù)時需患者翻身配合，為避免翻身污染，可以采用特殊方法，用2m×2m的孔巾鋪于患者身上，再用一次性無菌手術(shù)貼膜將孔巾固定手術(shù)野以防翻身時移位污染，這樣患者翻身時孔巾不移動，可有效地保護無菌區(qū)［11］。

3.3 手術(shù)中的配合：根據(jù)手術(shù)層次，準確傳遞器械，特別是無針座套管，用其粗細長短及兩端不同，要根據(jù)導(dǎo)管的粗細長短級別逐級傳遞，不可遺漏，若漏遞某一級套管，兩管之間的間隙過大，很容易損傷神經(jīng)根［12］。鉗取髓核過程，護士要注意妥善保存髓核標本，放髓核的紗布用無菌溶液浸潤，以防水分蒸發(fā)，如有條件時須及時稱質(zhì)量。另外，注意髓核的性質(zhì)、顏色及纖維化程度，如有異常報告醫(yī)生。在切割吸引過程中，要注意吸出物的顏色，各管的通暢，吸引的壓力，由于切吸時，各種管較多，這也是較容易污染的環(huán)節(jié)，所以應(yīng)將各管用止血鉗固定好，避免過多移動造成污染。手術(shù)完畢后，拔管前應(yīng)吸取8萬U慶大霉素加生理鹽水10mL，通過套管注入，邊拔邊注入直到將管拔出。切口可以縫合1針并包扎，也可以用碟型膠布，將切口拉緊包扎，利于愈合，效果很好［12］。

4 手術(shù)后護理

4.1 術(shù)后體位：術(shù)畢患者神經(jīng)壓迫癥狀明顯減輕，有作者［13］認為術(shù)后患者可以立即下地走動，有些病例甚至可以在門診應(yīng)用。但一般認為，術(shù)后應(yīng)用平車將患者推送病房，絕對臥硬板床7d，有利于局部恢復(fù)，水腫盡快消退。如有感染傾向必須延長臥床時間，直到癥狀基本控制。

4.2 病情觀察：測量體溫、呼吸、心率、血壓，每小時1次并記錄。保持患者大便通暢，絕對禁止患者下床大便，以防椎間盤再度脫出［14］。大便干燥時應(yīng)給予緩瀉劑。對術(shù)后疼痛的觀察，應(yīng)運用所學(xué)的知識，區(qū)別引起疼痛的原因，若患者腰部劇烈疼痛，伴進行性加重，床上活動受限，甚至由于床板的震動，患者即感到劇烈疼痛（擊床試驗陽性），多為術(shù)后椎間隙感染所致［15］，其為手術(shù)易發(fā)的感染并發(fā)癥，據(jù)報道發(fā)生率為4.2%［16］。若疼痛部位和術(shù)前相同，多為術(shù)中殘留癥狀。若出現(xiàn)其他部位燒灼樣疼痛并呈放射性，可能是由于術(shù)中神經(jīng)根受騷擾所致。若針眼局部腫脹、疼能，并有明顯壓痛，多為腰大肌血腫所致［17］，所以我們必須根據(jù)癥狀和體征區(qū)分疼痛的性質(zhì)，給予處理。

4.3 功能鍛煉：患者術(shù)后24 h即可練習(xí)直腿抬高運動，早期練習(xí)可以減少神經(jīng)根的粘連［18］。72 h后開始俯臥位腰背肌功能鍛煉，因腰背肌維持著人體的姿勢，控制著人體的屈伸功能和維持脊椎的穩(wěn)定性［19］。方法是，患者取俯臥位，雙手置于腰部互相握住，頭后伸，胸部抬起使之離床，3次/d，活動時間可逐漸增加，以不感到疲乏為宜。1周后開始站立腰背鍛煉，方法是，患者站立，雙手叉腰，作腰背伸及側(cè)彎運動，動作要緩慢，范圍不宜太大，3～4次/d，逐漸增加，切不可操之過急，不宜做腰前屈運動。

5 結(jié) 論

PLD是手術(shù)治療椎間盤突出癥的有效方法之一，重點在于掌握PLD的方法、治療原理及適應(yīng)證的理論知識，做好護理配合，對患者進行術(shù)前的心理護理，重視患者的術(shù)前心理疏導(dǎo)，提高患者對手術(shù)前的耐受力。術(shù)中嚴格無菌環(huán)境要求及無菌技術(shù)操作［20］，對防止椎間隙感染并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。術(shù)后重點在于患者術(shù)后疼痛的觀察護理和正確指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，有助于患者盡快康復(fù)。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2012）04-0494-03

2011-01-05；

2012-02-20

張榮芳（1973-），女，河北靈壽人，河北省石家莊市第二人民醫(yī)院主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事外科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.051