張榮潔

腦損傷兒是指出生前、后和胎兒期由于某種原因，造成中樞神經(jīng)(腦)損傷，具有腦性癱瘓、智力低下、癲癇、行為異常癥狀或癥候群的小兒[1]。近年來各級(jí)醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)提高，腦損傷高危兒的存活率大大提高，但腦損傷兒遺留下腦性癱瘓、智力低下等多種后遺癥，給家庭和社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)，而早期干預(yù)可以減輕或修復(fù)腦組織病變，促進(jìn)大腦發(fā)育，因此對(duì)腦損傷高危兒要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)、正確護(hù)理，對(duì)提高腦損傷兒生存質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2010年12月我院兒康科共收治腦損傷高危兒62例，年齡1 d～2個(gè)月37例，其中男21例，女16例;3～5個(gè)月25例，其中男16例，女9例。高危因素統(tǒng)計(jì):缺血缺氧性腦病(HIE)12例，占19.35%;早產(chǎn)、低出生體重兒21例，占33.87%;窒息15例，占24.19%;高膽紅素血癥10例，占16.13%;顱腦出血4例，占6.45%。伴隨癥狀:視力低下5例，占8.06%;聽力障礙6例，占9.68%;肌張力改變25例，占40.32%;姿勢(shì)異常10例，占16.13%;運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后16例，占25.81%。

1.2 方法 干預(yù)前由兒科和兒康科專業(yè)醫(yī)師對(duì)腦損傷高危兒進(jìn)行各種檢查，測(cè)定評(píng)估實(shí)際發(fā)育日齡，根據(jù)嬰兒神經(jīng)發(fā)育規(guī)律和現(xiàn)狀制定詳細(xì)干預(yù)計(jì)劃。具體方法如下。

1.2.1 撫觸、按摩、嬰兒體操 由康復(fù)師操作，家長經(jīng)培訓(xùn)后在家中配合進(jìn)行，1～2次/d，15～20 min/次，可促進(jìn)血管擴(kuò)張及微循環(huán)血液流動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，改善局部神經(jīng)營養(yǎng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育。

1.2.2 精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練

1.2.2.1 視聽感知覺訓(xùn)練 播放音樂，掛一些鮮艷彩帶、彩球，用玩具誘導(dǎo)患兒雙眼注視并跟隨。聽各種聲響，讓患兒尋找發(fā)聲方向。取不同質(zhì)地物品，如毛巾、球、較硬積木讓患兒觸摸，刺激其觸覺。通過視覺、聽覺、觸覺來誘導(dǎo)患兒的抓握意識(shí)，通過游戲方式使患兒在快樂的氣氛中主動(dòng)抓握玩具。

1.2.2.2 手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練 用不同大小、形狀、顏色的圈子套放在相應(yīng)大小、形狀、顏色的物件上，或移動(dòng)穿掛在一根線上的小物件，要注意使患兒頭部保持在身體正中直立位，雙手在體前正中線上。同時(shí)鼓勵(lì)家長在日常生活中注意患兒動(dòng)作運(yùn)用。

1.2.3 粗大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1.2.3.1 前庭功能訓(xùn)練 Bobatb球上進(jìn)行俯臥及仰臥位球上顛滾，待患兒放松后，上下左右順時(shí)針、逆時(shí)針滾動(dòng)Bobatb球3～5 min，通過蹦、顛球可刺激前庭平衡覺及本體覺，促進(jìn)保護(hù)性伸展反應(yīng)的發(fā)育[2]。

1.2.3.2 抬頭、雙臂支撐、翻身訓(xùn)練 從仰臥位，使頭回旋90°，頸伸展，顏面下側(cè)上下肢伸展，顏面上側(cè)上下肢屈曲，運(yùn)用Vojta反射性翻身法，并用語言、玩具引導(dǎo)小兒翻成俯臥，左右交替，注意頭部抬起并控制在正中位置上或俯臥在大小合適的楔形墊上促通前臂支撐、手掌支持。

1.2.4 日常生活與社會(huì)交往訓(xùn)練 將訓(xùn)練融入小兒日常生活中，如引導(dǎo)患兒中立位持奶瓶喝奶，運(yùn)用Vojta反射性翻身法引導(dǎo)患兒翻身，指導(dǎo)家長多與小兒接觸，多逗引、多與小兒講話，對(duì)鏡中形象微笑和發(fā)音，模仿成人拍手和揮手動(dòng)作等。

1.2.5 綜合康復(fù)治療 每月評(píng)估1次，內(nèi)容包括肌張力、生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況等。如發(fā)現(xiàn)肌張力改變、姿勢(shì)異常等即進(jìn)行綜合康復(fù)治療，包括藥物、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、針灸、高壓氧療法、水療等。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般日常生活護(hù)理 包括患兒精神、營養(yǎng)、睡眠、飲食、消化狀況觀察與指導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)家長教育和輔導(dǎo)，如正確的抱姿、臥姿及正確的喂哺、洗浴方法，衣著上要給予寬松柔軟的棉質(zhì)衣服，防止局部摩擦、壓迫。平時(shí)多進(jìn)行日常生活能力、交流能力、理解能力、智力水平的開發(fā)，采用多樣游戲方式正確引導(dǎo)患兒，促進(jìn)患兒全身心發(fā)育。

1.3.2 飲食護(hù)理 大力提倡母乳喂養(yǎng)，尤其是早產(chǎn)兒及小胎齡兒，母乳不足的采用合理的混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，根據(jù)月齡添加各種輔食，遵循從少量到適量、從單一到多種的輔食添加原則，給予高蛋白質(zhì)、高營養(yǎng)、富含維生素易消化食物，做到合理喂養(yǎng)才能防止?fàn)I養(yǎng)不良或消化不良發(fā)生。喂食時(shí)，注意保持患兒頭處于中線位置，頭稍前屈避免頭后仰導(dǎo)致異物吸入。如果患兒難吞咽液體食物，可配備有一定黏稠度的食物，這樣可避免嗆咳。對(duì)吞咽困難、易嘔吐患兒，喂養(yǎng)要耐心，少量多餐，每餐食物不宜過多。

1.3.3 心理護(hù)理 讓家長正確認(rèn)識(shí)疾病，對(duì)家長要多安慰、多關(guān)心，耐心講解病情，解除家長焦慮、絕望、厭惡等不愉快的情緒，樹立長期治療和戰(zhàn)勝疾病的信心。由于患兒疾病康復(fù)需要家長積極配合，使患兒回家后繼續(xù)訓(xùn)練，才能保持治療連續(xù)性，從而達(dá)到提高康復(fù)效果的目的。對(duì)于易哭鬧、易激動(dòng)、情緒不穩(wěn)定、任性患兒，要掌握患兒特點(diǎn)，細(xì)致耐心給予引導(dǎo)。1.4 療效評(píng)價(jià) 顯效:發(fā)育正?；蚪咏＃惓Ｗ藙?shì)基本消失，肌張力改善，肢體運(yùn)動(dòng)功能提高。有效:運(yùn)動(dòng)功能改善，異常姿勢(shì)較治療前進(jìn)步，肌張力改善。無效:治療前后無變化。

2 結(jié)果

經(jīng)過早期干預(yù)、正確指導(dǎo)和護(hù)理，62例患兒中0～2個(gè)月組顯效25例，占40.32%;有效10例，占16.13%;無效2例，占3.23%。3～5個(gè)月組顯效8例，占12.90%;有效14例，占22.58%;無效3 例，占4.84%。總有效率91.94%，無效 8.06%。

3 討論

本研究顯示與文獻(xiàn)報(bào)道的高危新生兒常見的高危因素相一致[3]。如母親或胎兒因素引發(fā)的宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)缺氧窒息、早產(chǎn)、呼吸窘迫、低體重、顱內(nèi)出血、持續(xù)黃疸等，這些高危因素都有引發(fā)腦損傷潛在危險(xiǎn)。

腦損傷和腦發(fā)育缺陷的時(shí)間可劃分為三個(gè)階段，即出生前、圍生期和出生后。有人用先天性和獲得性兩種因素進(jìn)行分析。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為圍生期原因是導(dǎo)致腦癱的主要原因，近來認(rèn)為70%～80%的腦癱發(fā)生于出生前，其中相當(dāng)大的比例原因不明[4]。因此，把好婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕期保健、產(chǎn)前保健三道關(guān)，對(duì)減少腦損傷兒出生、提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。

腦性癱瘓的早期診斷實(shí)際上是腦損傷兒的早期診斷，確切一點(diǎn)說是具有腦性癱瘓要素的腦損傷兒的早期診斷，而目前無法正確判斷高危兒是否存在腦損傷及其程度[5]。定期隨訪可發(fā)現(xiàn)腦損傷的表現(xiàn)，如新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)≤35分、Vojta姿勢(shì)反射異常或肌張力異常等，因此，對(duì)每一高危兒都要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，定期檢查并填寫“高危兒回訪卡”，定期到醫(yī)院高危兒?？崎T診進(jìn)行運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)反射、姿勢(shì)、肌張力、感知覺發(fā)育等方面檢查，要求做到6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月檢查1次，6個(gè)月后每3個(gè)月檢查1次，這樣才能對(duì)腦損傷高危兒做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，最大限度減少腦損傷的危害。因?yàn)槟X的神經(jīng)母細(xì)胞從妊娠到生后12個(gè)月尤其生后6個(gè)月內(nèi)增殖最快，早期尤其6個(gè)月以內(nèi)給予足夠的運(yùn)動(dòng)和感覺刺激以及藥物，還可激發(fā)潛在的神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)纖維的發(fā)育和成熟[6]。由此可見，腦損傷兒早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的重要。

通過對(duì)腦損傷高危兒早期干預(yù)，深深體會(huì)到護(hù)理占有重要地位，它不僅是日常生活的護(hù)理和指導(dǎo)，更是功能訓(xùn)練的延續(xù)、正確姿勢(shì)的建立、不良姿勢(shì)的糾正。通過對(duì)患兒家長的培訓(xùn)、指導(dǎo)，使康復(fù)訓(xùn)練在家中得以連續(xù)，從而更進(jìn)一步增強(qiáng)了親子感情，消除恐懼，在游戲和快樂熟悉環(huán)境中促進(jìn)患兒積極、主動(dòng)與人交往的能力，最終達(dá)到使患兒早日全面康復(fù)目的。

[1]李樹春主編.小兒腦性癱瘓[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2005:29－35.

[2]竇祖林主編.作業(yè)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:166－169.

[3]趙 萍，鄒小兵，周春梅，等.高危兒行為發(fā)育的早期干預(yù)治療[J].中國兒童保健雜志，2004，12(3):204 －208.

[4]李曉捷主編.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:3－5.

[5]劉振寰主編.讓腦癱兒童擁有幸福人生[M].北京:中國婦女出版社，2004:67－69.

[6]竇月玲.中樞性協(xié)調(diào)障礙早期干預(yù)的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(15):927－929.