塑形中厚皮片對深度燒創(chuàng)傷創(chuàng)面修復療效觀察

馬菊英 王志勇 高慧 康彥玲

創(chuàng)傷性皮膚缺損修復是常見的外科難題，治療中常有不確定性［1］。以往燒傷科醫(yī)生對創(chuàng)面的處理著重于盡快封閉創(chuàng)面與后期功能重建，隨著醫(yī)學發(fā)展及人們審美觀的進步，燒傷外科醫(yī)生處理燒傷創(chuàng)面的理念在逐漸發(fā)生變化。在創(chuàng)面修復的同時，盡可能地達到少留或不遺留瘢痕與色素沉著，外形美觀，即美容修復。筆者從事燒傷工作中，運用塑形中厚皮片移植術成功完成了18例臨床觀察，取得了滿意的功能及美學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男12例，女4例;年齡16～60歲;碾壓傷2例，熱壓傷5例，慢性創(chuàng)面3例，局部燒傷6例。腕臂部7例，足背部4例，小腿5例。皮膚缺損范圍6 cm×7 cm～14 cm×17 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面準備:復雜碾壓傷及感染創(chuàng)面:全身應用抗生素合并創(chuàng)面換藥，控制急性炎癥后，可手術進行清創(chuàng)，清除明顯的壞死組織。術后換藥逐步清除殘余壞死組織，如經(jīng)濟條件允許，可在創(chuàng)面行負壓封閉引流(VSD)，直至形成平整而富有活力的創(chuàng)面。再次手術，切除已愈合的創(chuàng)緣新生皮膚、高出皮面的肉芽組織、新生瘢痕組織、殘余的壞死組織，形成可以移植厚皮片的平整新鮮創(chuàng)面。局部燒傷包括三度或四度燒傷、熱壓傷:如來院較早，早期行切痂術，創(chuàng)面新鮮則可一期行中厚或全厚皮片移植術;如已失去切痂時機，則手術切除肉眼可辨的壞死組織，保留間生態(tài)皮下組織，術后換藥，待肉芽組織新鮮，無明顯水腫及分泌物時，再次手術，切除已愈合的創(chuàng)緣新生皮膚，刮除肉芽組織，形成可以移植厚皮片的平整新鮮創(chuàng)面。慢性營養(yǎng)不良創(chuàng)面:此類創(chuàng)面表層組織無活力，局部營養(yǎng)不良，創(chuàng)口無生機，經(jīng)久不愈，通過手術完全清除無活力組織和營養(yǎng)不良瘢痕組織，經(jīng)常規(guī)換藥或VSD后，使形成具有活力的新鮮創(chuàng)面。

1.2.2 創(chuàng)面模片制備:取無菌單層棉布片平坦粘附于創(chuàng)面上，沿創(chuàng)緣邊緣外0.5～1 cm剪除多余布料，創(chuàng)面形態(tài)及周邊布片均予保留備用，用于制作塑形厚皮片。

1.2.3 塑形中厚或全厚皮片制備:供皮區(qū)常選擇大腿外側部或腹部，低于7 cm×8 cm的創(chuàng)面選擇腹部切取法。將成型“樣布”展開貼敷在供皮區(qū)，用記號筆將“樣布”描記在供皮區(qū)。在麻醉無痛狀態(tài)下用普通手術刀片沿皮膚描記線切開皮膚至淺筋膜層，切取整張帶少量脂肪的皮膚組織。去脂形成全厚或中厚皮片，用濕鹽水紗布包裹備用，供皮區(qū)直接拉攏縫合。大于7 cm×8 cm的創(chuàng)面用鼓式取皮機，供皮區(qū)及鼓面涂膠后將去掉塑形(創(chuàng)面形狀)的樣布邊緣貼敷于供皮區(qū)，將塑形區(qū)外的膠面覆蓋，只留出要切取的塑形皮片區(qū)涂布膠，將取皮鼓置于供皮區(qū)，取出的中厚皮片直接即是創(chuàng)面的形狀。用濕鹽水紗布包裹備用。供皮區(qū)用油紗及無菌敷料加壓包扎10～14 d即可自愈。

1.2.4 皮片移植及術后處理:將整張中厚或全厚皮片展開，使之與創(chuàng)面形狀相對應，縫線定位后再追加縫合線，間斷留長線備用，所植皮片上放油紗，中央填塞慶大鹽水紗布，將備用長線交叉打結將創(chuàng)面加壓，紗包邊緣圍以75%乙醇紗布，再以無菌敷料包扎。術后48 h打開外敷料，如創(chuàng)緣干燥無異味，則消毒周圍區(qū)域，無菌敷料覆蓋，術后10～12 d拆除打包縫線，12～14 d拆除所有縫線。如有感染跡象，則隨時剪開紗包縫線，依情況換藥處理。

2 結果

本組16例共16個創(chuàng)面，一期切痂植皮4例，經(jīng)清創(chuàng)后換藥再行植皮術者12例，創(chuàng)面從換藥至手術經(jīng)歷時間7～24 d，所有創(chuàng)面均以塑形中厚或全厚皮片移植術修復，12～14 d拆除縫線，13例皮片完全成活，3例皮片下局部有斑片狀壞死，最大＜2 cm×1.5 cm，為小血腫形成，考慮為加壓包扎受力不均所致，經(jīng)換藥自愈。術后隨訪6～24個月，修復部位邊緣縫合瘢痕不明顯，功能及皮片色澤良好，無明顯色素沉著。

3 討論

皮膚缺損可由很多原因造成，尤其在機械設備較發(fā)達的今天，皮膚缺損更為多見，所以創(chuàng)面美容修復成為燒傷整形及外科醫(yī)生探索的目標。以往對于已失去切削痂時機的肉芽創(chuàng)面常采取皮片成活率較高的刃厚郵票狀小皮片覆蓋創(chuàng)面，待出現(xiàn)瘢痕影響功能及外觀再行二期整形手術，但因患者已伴有關節(jié)攣縮或僵直，效果難以達到滿意。隨著人們生活水平的提高，燒創(chuàng)傷患者更看重愈后的生活質量，尤其是受傷部位外觀與功能的恢復。對小的創(chuàng)傷，由于皮源充足，在治療時完全可以做到早期創(chuàng)面處理與晚期畸形的防治合二為一，減少對患者的多次手術創(chuàng)傷，同時減少供皮區(qū)的瘢痕。如果是典型的皮膚缺損尤其是功能部位缺損，首選厚皮片移植修復［2］。如果是嚴重皮膚軟組織缺損或合并肌腱骨質外露，則首選皮瓣修復。但往往皮膚缺損創(chuàng)面情況復雜，不能用皮片或皮瓣直接修復，這種情況下需行延期修復，即經(jīng)過抗感染，清除明顯壞死組織或營養(yǎng)不良組織［3］。患者經(jīng)濟允許可使用負壓封閉引流(VSD)等，使創(chuàng)面達到新鮮，具備植皮條件，最后用植皮術完成創(chuàng)面修復。

為使創(chuàng)面修復獲得理想的外觀效果，本人采取塑形皮片切取術，供皮區(qū)直接縫合，僅留線性瘢痕。較大創(chuàng)面用樣布覆蓋皮片形狀周圍，以鼓式取皮機制備復雜形狀中厚皮片，供皮區(qū)還可自行愈合，解決了供皮區(qū)即可自行愈合，創(chuàng)面又可完整修復，一舉兩得。

由于塑形厚皮片在面積與形狀上與受皮區(qū)完全吻合，在植入皮片時就非常簡單，避免了修剪和拼接的繁瑣。創(chuàng)面修復后具有很好的美觀效果。

1 劉毅.燒創(chuàng)傷創(chuàng)面的美容修復.中國美容醫(yī)學，2004，13:577-578.

2 薛曉東，劉建云，楊國虎，等.膝關節(jié)開放性燒傷的修復與功能重建.中國美容醫(yī)學，2004，13:585-587.

3 李江，陳存富，彭黎軍，等.定形次全厚皮片修復燒創(chuàng)傷創(chuàng)面的美學觀察.西北國防醫(yī)學雜志，2008，29:167-169.