32例缺血性腸炎護理

高美玲 羅荊琴 胡小琴 張艷麗 楊 凡

隨著社會人口老齡化和生活飲食方式的改變，缺血性腸炎(ischemic colitis，IC)作為腸道最常見的缺血性損傷，其發(fā)病率亦呈增長趨勢。隨著人們對該病認(rèn)識的深入和檢測手段的完善，缺血性腸炎的確診率亦明顯提高。積極有效地護理干預(yù)是缺血性腸炎臨床治療的重要環(huán)節(jié)。2005年1月～2011年6月我院收治32例缺血性腸炎患者，療效滿意，現(xiàn)將護理措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組缺血性腸炎患者32例，男11例，女21例。年齡51～89歲，平均66.7歲?；颊呔橛幸环N或幾種基礎(chǔ)疾病，其中合并高血壓病22例，冠心病6例，房顫4例，腦血管病4例，糖尿病7例，高血脂癥11例，便秘6例，腹部手術(shù)史4例，無明顯基礎(chǔ)疾病史2例。入院時初步診斷為缺血性結(jié)腸炎11例，初步診斷準(zhǔn)確率僅為34.38%，誤診率高達65.62%。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均呈急性發(fā)病，都有不同程度腹痛，主要表現(xiàn)為左下腹及臍周陣發(fā)性絞痛和持續(xù)性隱痛或脹痛，腹痛呈漸進性加重。便血29例，為暗紅色或鮮紅色血便。腹瀉17例，腹脹11例，惡心、嘔吐20例，發(fā)熱13例(體溫為37.8～38.9℃)。不全腸梗阻4例，休克2例。腹部體征:腹部平軟者30例，腹部壓痛28例，以左下腹及臍周部為主，同時有壓痛及反跳痛者7例。

1.3 結(jié)腸鏡檢查 患者均在入院3 d內(nèi)完成腸鏡檢查并取活檢。鏡下表現(xiàn)為病變腸管呈節(jié)段性分布，與正常腸管界限清楚，病變累及結(jié)腸脾曲14例，乙狀結(jié)腸13例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸1例。Marston分型［1］:一過性型25例，狹窄型6例，壞疽型1例。

1.4 治療方法 確診后均禁食水，補液，維持水及電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持治療。靜脈應(yīng)用罌粟堿30 mg/d，丹參50 ml/d，口服拜阿司匹林片0.1 g/d，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，合并感染者給予抗菌藥物，10～14 d為1個療程，11例初診確診病例均使用普通肝素抗凝3 d。

2 結(jié)果

29例經(jīng)內(nèi)科治愈，其中12例治療2周后明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腸鏡黏膜恢復(fù)正常;17例治療2周后有不同程度好轉(zhuǎn)，復(fù)查腸鏡14例仍有輕度充血、水腫，散在點狀糜爛及血管網(wǎng)紊亂，3例仍有腸黏膜環(huán)型潰瘍狹窄。4周后復(fù)查腸鏡，24例完全恢復(fù)正常，3例腸黏膜散在充血、水腫，2例腸腔略狹窄。另3例中2例為重度狹窄型，1例為壞疽型，均轉(zhuǎn)外科手術(shù)治愈。

3 護理

3.1 病情觀察 密切觀察患者神志、意識、面容及生命體征。觀察腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間;腹部體征的變化(包括腹脹的程度、腹肌緊張度、壓痛、反跳痛、腸鳴音等);測量并記錄嘔吐物、大便的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)和氣味，及時送檢。記錄24 h尿量;定期檢測血常規(guī)、電解質(zhì)和血氣分析等。加強對基礎(chǔ)疾病的觀察，缺血性腸炎多為老年患者，常伴有其他系統(tǒng)疾病，要加強觀察，注意有無胸痛、胸悶、氣急、咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸以及有無語言、肢體運動和感覺障礙等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。若患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、大汗、四肢濕冷、脈率及心率增快等常提示有大出血或失血失液性休克，應(yīng)緊急處理。

3.2 飲食護理 病程早期，由于腸黏膜損傷程度較重常須禁食，一般3～5 d。隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進食清淡易消化、少油脂的低鹽、流質(zhì)、半流、軟食等飲食，進食速度宜慢，溫度適宜，忌生、冷、硬、辛辣、油膩、味重飲食。飲食宜少量多餐，應(yīng)食用富含維生素的綠色蔬菜、豆類食物，適量補充蛋白質(zhì)，少食動物內(nèi)臟等高膽固醇食品。嚴(yán)格限制各種甜食，包括糖果、甜點心等，忌吃油炸、油煎食物。進食前后，要為患者清潔雙手，臥床者搖高床頭30°～40°。進食過程中，注意觀察有無惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀。

3.3 腹痛護理 缺血性腸病均有明顯腹痛史，具有癥狀與體征不相符的特征，即腹痛重體征輕，早期腹肌軟，壓痛點不固定的特點。因此，應(yīng)密切觀察腹痛的性質(zhì)、范圍、部位、程度、時間、頻率有無變化，有無放射痛和惡心嘔吐，腹痛與排便的關(guān)系，密切注意腹部體征的變化及伴隨的癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹等，有無腹部壓痛及反跳痛。注意有無腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻等發(fā)生。疼痛最明顯的部位多為病變處。如突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張，表明腸穿孔可能，應(yīng)立刻通知醫(yī)師予以處理。在未明確診斷之前禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

3.4 肛周皮膚護理 缺血性結(jié)腸炎患者均伴有不同程度的腹瀉和便血，由于糞便、堿性腸液及血液反復(fù)使肛周處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，再加上皮膚間的摩擦，容易造成肛周濕疹和局部皮膚破損。因此，保護肛周皮膚的清潔和完整，防止肛周濕疹成為此期的護理要點［2］。每次排便后用溫水清洗肛周，并用柔軟毛巾擦干，幫助患者取側(cè)臥位，暴露皮膚，用康惠爾皮膚保護膜或鞣酸軟膏涂抹肛周皮膚，以潤滑皮膚，減少摩擦，并隔離排泄物對皮膚的直接刺激，防止破損及壓瘡形成。生活可自理者，認(rèn)真教導(dǎo)此操作，并宣講皮膚破潰后的害處。

3.5 腸鏡檢查護理 腸鏡是能夠進行早期診斷和治療的有效手段，同時能夠明確病變的范圍和嚴(yán)重程度，并能檢測治療的效果。腸鏡檢查前，詳細(xì)地解釋說明檢查及診療的過程和目的，消除患者緊張情緒。結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日早晨禁食。將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包藥粉全部溶入2000 ml溫開水中，并攪拌均勻，于檢查前4 h口服，首次服用600～1000 ml，以后每隔10～15 min服用1次，每次250 ml，直至服完或排出水樣清便。服藥過程中掌握服藥速度不宜過快或過慢，服藥速度以50 ml/min為宜。過快可致胃突然擴張，胃內(nèi)壓增高，反射性引起惡心、嘔吐;過慢液體被小腸吸收，刺激腸壁蠕動減慢，達不到清潔腸道的目的［3］。服藥過程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察腸蠕動情況，如有不適，可減慢服藥速度或暫停服用，如不適癥狀嚴(yán)重應(yīng)立即停止服藥，及時通知醫(yī)師。結(jié)腸鏡檢查后嚴(yán)密觀察患者生命體征及腹部情況，不宜馬上進食，待結(jié)腸內(nèi)氣體排出，腹脹消失后進易消化流質(zhì)飲食。

3.6 基礎(chǔ)疾病護理 缺血性腸炎常伴有一種或幾種基礎(chǔ)疾病，以高血壓病、冠心病、糖尿病多見，因此，應(yīng)堅持按醫(yī)囑服藥，治療基礎(chǔ)疾病。要嚴(yán)格控制血壓、血糖，檢測心電圖及心臟功能。警惕心源性休克和血壓過高所致的心血管并發(fā)癥及高血壓性腦病的發(fā)生;靜脈給藥時，嚴(yán)格控制液體入量及滴注速度。同時強調(diào)改變不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成良好的生活方式，絕對戒煙戒酒，加強飲食行為干預(yù)，減少動脈硬化性疾病的危險因素，進而減少缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。

3.7 心理護理 該病常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，發(fā)病突然，病情變化快，劇烈腹痛使患者煩躁、恐懼、焦慮、甚至瀕死感，而此種心理又可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺含量增加，引起心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加，使基礎(chǔ)疾病的病情加重;同時引起內(nèi)臟血管收縮，加重病變腸段的進一步缺血，使疾病惡化。因此，給予患者精神安慰，耐心傾聽，尊重、關(guān)心患者，鼓勵患者釋放負(fù)性情緒。態(tài)度和藹，語言友善，理解患者的不適，及時為患者及家屬提供與疾病相關(guān)的知識，適時予以解釋，有效地進行溝通，取得其理解和信任，主動配合治療。在允許的情況下讓其家屬陪護，消除患者緊張、恐懼心理，使患者精神放松、情緒穩(wěn)定，增強患者對疼痛的耐受性。及時評估健康教育效果，以保證患者和家屬掌握必要的知識，以良好的狀態(tài)適應(yīng)疾病的不同時期，以促進早日康復(fù)。

4 討論

缺血性腸炎多起病急驟，癥狀重而體征缺乏特異性，誤診率高，樓國春等［4］報道臨床誤診率可達48% ～90%，本組誤診率為65.62%。這是該病臨床診斷和護理的難點，重點在于對腹痛的觀察與判斷。腹痛與基礎(chǔ)疾病之間的內(nèi)在聯(lián)系;腹痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間;腹痛與腹瀉、便血的關(guān)系;腹痛的伴隨癥狀以及腹痛與腹部體征的關(guān)系等都是護理觀察的要點。據(jù)此可以排除急性胰腺炎、急性胃腸炎、腸梗阻、腸痙攣、克隆氏病、急性闌尾炎、胃腸穿孔和自發(fā)性腹膜炎等消化道疾病，再結(jié)合實驗室檢查可以在腸鏡檢查之前對診斷做出初步的判斷，指導(dǎo)進一步的治療和護理策略。缺血性腸炎的另一難點是基礎(chǔ)疾病的護理。缺血性腸炎好發(fā)于＞50歲中老年人［5］，常合并一種或幾種動脈粥樣硬化相關(guān)性疾病，最常見是高血壓病，其次依次是缺血性心臟病、糖尿病、高脂血癥、腹腔感染等［6］。有的患者可能已經(jīng)發(fā)生心力衰竭、腦血管意外等心腦血管疾病。因此，要嚴(yán)格檢測和控制血壓、血糖，監(jiān)測心電活動及心臟功能。積極治療基礎(chǔ)疾病和管理誘發(fā)因素，防治心力衰竭和心腦血管事件的發(fā)生。同時治療過程中的心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、液體管理和基礎(chǔ)護理也是缺血性腸炎治療和護理過程中的重要環(huán)節(jié)，只有全方位的護理干預(yù)，才有可能提高治愈率，改善預(yù)后。

［1］ Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Ischaemic colitis［J］.Gut，1966，7(1):1 －15.

［2］ 孫 雯，岑 瓊，王劍華.老年人大便失禁的護理研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(5):459 －461.

［3］ 蔡文智，智發(fā)朝，李風(fēng)伶，等.腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備無效率的影響因素［J］.世界華人消化雜志，2005，13(14):1785 －1787.

［4］ 樓國春，杜 勤，董向毅，等.缺血性腸病l7例臨床表現(xiàn)及誤診分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(1):49 －50.

［5］ 陳風(fēng)媛，沈 強.缺血性結(jié)腸炎內(nèi)鏡特征及與發(fā)病相關(guān)的危險因素分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(2):102 －104.

［6］ 李 蕾.嚴(yán)重缺血性腸病10例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(3):271.